青州市就业困难人员认定表

姓   名

性别

联系电话

证件类型

证件号码

就业困难

人员类别

□困难家庭大中专毕业生（城镇低保家庭、低保边缘户家庭、农村贫困家庭和残疾人家庭的大中专毕业生）；

□城镇零就业家庭成员；
□农村零转移就业贫困家庭成员；       
□享受最低生活保障人员；              

□连续失业1年以上的人员；
□抚养未成年子女的单亲家庭成员；

□因失去土地等原因难以实现就业的人员；

□其他。

零就业家庭人员填写配偶及子女信息

关系

姓名

身份证号码

年龄

是否就业或上学

工作单位

个 人 声 明

    本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，未与任何单位签订《劳动合同》或形成事实劳动关系，未从事任何经营活动或事实的就业创业行为。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。                                    
                                 
                                                        申请人（签字）：

                                                         年   月   日

经办机构审核意见

街道（乡镇）人力资源社会保障服务平台审核意见

                                                                         
       经办人 ：                                    （盖章）
      （签章）                  
                                                    年   月   日

公共就业和人才服务机构审核意见

                                                                            
       经办人 ：                                    （盖章）
      （签章）                  
                                                    年   月   日

注：本表一式三份，经办机构按需留存。