姓名

性别

报考岗位代码

身份证号码

手机号码

家庭住址

近15日以来是否前往中高风险地区

前往时间

返回时间

近15日以来以来是否接触过确诊或疑似病例

接触时间

是否隔离期满

近15日以来是否与中高风险地区人员密切接触

接触时间

近15日以来是否乘坐过密闭公共交通工具

乘坐时间及具体车次

是否为确诊病例

是否为疑似病例

当前是否健康

体温是否正常

其他症状

家庭共同生活的其他成员健康状况

姓名及关系

近15日以来是否前往中高风险地区

近15日以

来是否接触过确诊或疑似病例

是否为确诊病例

是否为疑似病例

当前是否健康

本人对以上提供的健康信息真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人（签名）：                   

日期：2021年      月      日