时间:2021-10-26 01:32:03
附件5：
健康筛查信息采集表
情形
姓名
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 14天内旅居地 [国家及县（市、区）] | 居住社区21天内发生疫情 ①是 ②否 | 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 | 是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于医学隔离观察对象 | 14天内有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 | 如出现以上所列现症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 | 核酸检测结果 ①阳性 ②阴性 ③不需要做核酸检测 | |
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本人(签 名)：_________________
联 系 电 话：_________________
日 期：_____年____月____日
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