时间:2021-10-21 06:07:20
附件3
辰溪县2021年公开招聘事业单位工作人员考生
健康情况调查表
姓名： 联系电话：
一、基本情况
1、本人的居民身份证号码为________________________
2、本人申请居民健康卡的电话号码为________________
3、本人现在的居住地
①辰溪县内；
②非辰溪县内。（来自_______省_______市______县区）
4、本人来辰溪县参加考试的住宿意愿
①住自己家；
②住朋友或亲戚家；
③住辰溪县城的酒店或宾馆；
④其他(请注明___________________）。
二、行程情况
5、2021年10月 10日后，本人是否有中风险地区旅居史：
①是(请注明& # xad;& # xad;& # xad;& # xad;______省_______市_______县区）；
②否。
6、2021年 10月 10日后，本人是否有高风险地区旅居史：
①是(请注明_________省_________市________县区）；
②否。
7、2021年 10月10日后，本人是否有境外国家及港澳台地区旅居史：
①是(请注明国家/地区______）；
②否
8、本人当前的健康码：
①绿码；②黄码；③红码。
三、异常症状和接触情况
9、2021年10月10日后，本人是否有以下异常症状（有请标注）：
①发热；②咳嗽；③胸闷；
④肌肉酸痛；⑤乏力；⑥腹泻；
⑦以上皆无。
10、此次新型冠状病毒肺炎疫情期间，本人是否诊断为：
①确诊病例；
②疑似病例；
③无法排除感染可能的发热患者；
④确诊患者的密切接触者；
⑤以上皆无。
11、如果有上述第10条中描述的异常情形，是否已经按规定解除隔离：
①是；②否。
本人承诺以上信息填写真实有效，如有弄虚作假，一切责任自负。
本人签名：
年 月 日
温馨提示：
请考生在考前从网上打印此调查表，并手写签名。现场报名当日交给报名工作人员。
