姓 名

工作单位

现住地址

联系电话

有无以下情况（请勾选）：

（1）14天内是否有发热、咳嗽、乏力、呕吐、腹泻

等症状？  有  无

（2）21天内是否有国内疫情中高风险地区旅居史？

口有口无

（3）21天内是否有国（境）外旅居史？有  无

（4）21天内是否与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的人员共同居住？              有  无

（5）是否被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状

感染者的密切接触者？     有  无

（6）是否接种新冠病毒疫苗？

A完成接种；B仅接种第一针；C未接种

有此情况请简单描述：

需要申报的其他情况：

本人承诺：

①本人充分理解并遵守选拔期间各项防疫安全要求，选拔期间将自行做 好防护，自觉配合体温测量等防疫工作。

②选拔期间如出现咳嗽、发热等身体异常情况，将自觉接受流行病学调 查，并主动配合落实相关疫情防控措施。

③本人在选拔期间严格遵守管理要求，非必要不外出。

④以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人愿意承担相关法律责任和后果。

承诺人（签名）：

日期：2021年月 日