一、基本信息

姓名

身份证号

联系方式

常住地

      省（自治区）     市         区（县）                     号          

二、行程情况

始发地

      省（自治区）     市         区（县）                     号

交通方式

车次班次车牌

出行时间

抵达时间

14天内是否到过中、高风险地区

是      否

来桂前是否计划在途经地逗留

是      否

途经地

      省（自治区）     市         区（县）                     号

三、健康状况

14天内体温是否出现异常

是      否

有无下述异常症状

有      无

1. 发烧       2.咳嗽         3.流涕          4.咽痛

      5.胸痛        6.腹泻         7.肌肉酸痛      8.其他（     ）