姓名

性别

健康状况

婚否

民族

文化程度

身份证号

联系电话

原工作单位

就业创业证编号

家庭住址

所属人员类型

社区（村）意见

经办人：           负责人：             单位公章 

                                                                                                                                                                                                                               年     月     日

街道（乡镇）就业服务机构意见

经办人：           负责人：             单位公章 

                                                                                                                                                                                                                               年          月          日

人力资源和社会保障部门意见

经办人：           审核人：           负责人：             

                                        单位公章

年     月    日