姓　名

性别

出生年月

近期二寸

正面免冠

红底照片

籍　贯

民族

政治面貌

全日制学历

户籍所在地

在 职 学历

现工作单位

学  位

现家庭住址

报考岗位

联系电话

邮箱

报考条件

村“两委”班子成员

是 否

属于不得报考9种情形

是 否

属于不能确定为村“两委”候选人15种情形

是 否

学习经历（从高中阶段开始填写）

起止年月

毕业院校

所学专业

学制及学习形式

主 要 工 作 经 历

起止年月

工作单位及职务

报名人员

诚信承诺

本人承诺所填信息及提供的材料属实，如有不实之处，愿意承担相应责任。

报名人员签名：                         日期：     年   月   日 

★以下内容由工作人员填写★

资格
审查
结果

项  目

户籍

学历学位

村“两委”干部

身份证年龄

存档证明

报考证明

结  果

审核人
签  字

备  注