时间:2021-10-10 00:20:38
健康管理信息承诺书
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| 健康排查（流行病学史筛查） |
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情 形 |
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居住社区21 天内发生疫情 ①是 ②否 | 属于下面哪种情形 |
是否解除医 学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 |
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| 28 天内境外旅居地（国家地 区） | 核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 |
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| ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④密切接触者的密切接触者 ⑤一般接触者 ⑥以上都不是 |
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| 14天内旅居地（省、市、县（市、区）） |
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姓 名 |
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| 健康监测（自考前 14 天起） |
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| 健康码 |
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| 是否有以下症状 | 如出现以上所列症状， |
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| ①发热②乏力③咳嗽或 |
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| 监测 |
| ①红码 |
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| 是否排除疑似传染病 |
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天数 |
| 早体温 | 晚体温 | 打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥ |
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日期 |
| ②黄码 | ①是 |
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| 呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结 |
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| ③绿码 |
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| ②否 |
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| 膜充血⑩都没有 |
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考试当天 |
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本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字： 身份证号： 联系电话：
