姓名 |
所在地 (省+市<州>,例如:贵州省贵阳市<黔西南州>) |
居住地址(县+乡镇<街道>村<居、社区>) |
报名、考试前14天内本人及家属是否有到所在地外特别是云南省瑞丽市,福建省厦门市、莆田市、泉州,境外等新冠肺炎流行地区出行史(如有,请填写有关情况) |
报名、考试前14天内本人及家属是否有接触到所在地外特别是新疆、青岛、境外等新冠肺炎流行地区出行史的人员(如有,请填写有关情况) |
本人及家属是否有现有确诊病例、疑似病例接触史(如有,请填写有关情况) |
居住小区、现工作单位内是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例(如有,请填写有关情况) |
报名、考试前14天内本人及家属是否出现发热(≥37.3°C)、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状 |
其他需要说明的情况 |