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健

康

问

答

1、您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。□有   □没有

2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 □有   □没有

3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 □有    □没有

4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。 □有   □没有

5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 □有   □没有

6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回永州不足14天。□有 □没有 如果有，注明返回日期_________和出发地__________。