附件3：

郁南县2021年招聘公办中小学支教教师笔试疫情防控筛查登记表

您 的 姓 名

所在考场、座号

本人身份证（护照）号码

现住址（现住址与身份证住址相同的可不填写）

联 系 电 话

1

近14天内您有否到过境外或国内14天内有新冠肺炎疫情的县（区）吗？ 
如有，填写地点:                             

都没有□

2

发病前14天您接触过上述这些地区的发热或有呼吸道症状的患者吗？   
如有，填写地点:                             

都没有□

3

发病前14天您接触过新冠肺炎感染者（核酸检测阳性者）吗？

有□

没有□

4

近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？

有□

没有□

5

您是否有发热？
如发热≥37.3°请填写度数：                 

没有□

6

您是否有：乏力□，咳嗽□，呼吸困难□，鼻塞□，
流涕□，肌痛□，其它症状□。
如有呕吐       次/天    如有腹泻       次/天

都没有□

7

2021年   月    日核酸检测结果为    性

8

新冠疫苗接种情况：第1针 □，第2针 □，全程接种 □。

都没有□

本人保证上述填报内容属实，如有隐瞒将承担法律责任！

 考生签名：

此表在考生进入考点时工作人员查阅，由各考场回收。