姓 名

性别

出生年月

照  片

（近期2寸彩色

免冠正面）

（加盖审核印章处）

籍贯

政治面貌

民族

健康状况

工作单位

目前是否在编

身份证号

家庭住址

联系

方式

最高学历毕业院校及专业

最高学

历层次

毕业时间

最高全日制学历

毕业院校及专业

最高全日制

学历层次

毕业时间

教师资格证书编号

教师资格证书等级

（教授学段）

教师资格证书学科

专业技术任职资格

专业技术任职

资格证书编号

工作经历

工作单位及时间段

是否在编

工作单位及时间段

是否在编

工作单位及时间段

是否在编

工作单位及时间段

是否在编

诚信承诺

    本人所填写的信息准确无误，所提交的证件、资料均真实有效，如有虚假、错误等不实现象，所产生的一切后果由本人承担。

报名人（签名）：                                年     月    日

资格审查

意见

 审查人（签名）：                                 年     月    日