时间:2021-09-16 21:13:31
附件6
健康排查（流行病学史筛查）
情
姓
形
名
21天内国内
中、高风险等疫
情重点地区旅居
地（县（市、
区））
居住社区
21天内
发生疫情
①是
属于下面哪种情形
①确诊病例
是否解除医
学隔离观察
①是
28天内境外
旅居地
核酸检测
①阳性
②无症状感染者
③密切接触者
④以上都不是
（国家地
区）
②阴性
②否
③不需要
②否
③不属于
健康监测（自考前14天起）
是否有以下症状
健康码
如出现以上所列症状，
①发热②乏力③咳嗽或
打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥
呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结
膜充血⑩都没有
监测
日期
①红码
②黄码
③绿码
是否排除疑似传染病
天数
早体温
晚体温
①是
②否
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
当天
本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字：
联系电话：
— 16—
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