姓  名

身份证号

联系电话

健康状况

同住人

现住址

时  间

活动地点

直接接触密切接触人员

本人体温

9月11日

9月12日

9月13日

9月14日

9月15日

9月16日

9月17日

9月18日

9月19日

9月20日

9月21日

9月22日

9月23日

9月24日

备  注

1.须如实记录9月11日至24日14天内行程和体温。

2.密切接触人员是指14天内曾与新型冠状病毒的确诊或高度疑似病例有过共同生活或工作的人。例如同一办公室的同事、同班同学、同机/船/车的乘客（李某）等。无此情况填“无”。

3.如果发现瞒报、漏报等情况，按有关法律法规处理。

4.可多页记录。