考生姓名

身份证号

性   别

手机号码

最近14天内居住地址（具体到街道/社区及门牌号或宾馆）如有几处，请如实填写

来连南县所乘交通工具及车次（航班号）

（填写示例：乘坐2021年x月x日几点的xx次列车或航班从xx地到xx地。来连南县经过换乘的所有交通工具及车次均需填写。）

（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者或无症状感染者

□是 □否

（2）14天内是否出现发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

□是 □否

（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者或无症状感染者

□是 □否

（4）14天内是否与确诊/疑似新冠肺炎患者、密切接触者或无症状感染者有接触史

□是 □否

（5）1个月内是否与发热患者有过密切接触

□是 □否

（6）14天内是否到过中高风险疫情地区，或与该地区人员有接触史

□是 □否

（7）参加考试期间承诺做到不参与聚餐聚会、不聚众聊天

□是 □否

（8）本人是否曾被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者或无症状感染者

□是 □否

（9）本人现居住的村（社区）14天内是否有确诊的新冠肺炎患者

□是 □否

提示：以上有一项为是的，参加考试时须携带考前72小时内新型冠状病毒检测阴性的报告。

本人承诺：我将如实逐项填报健康申报表，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受有关法律法规的处罚。