姓名

性别

年龄

婚否

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一寸免冠

近 照

籍贯

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身份证

号  码

既往病史

心脏病     肾炎    肝炎    关节炎    哮喘    精神病      癫痫     肺结核     胃病

（    ）  （    ）（   ）  （    ）  （    ）（   ）   （     ）  （     ）  （    ）

五

官

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

矫正后

视力

右

医师意见

签字

左

左

左

辨色力

眼病

听力

左耳　　　　　　　米

右耳　　　　　　　　　　米

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外

科

身高　　　　　　　　　　　　　公分

体重

医师意见

签字

淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

头颈

　其它

内

科

营养状况

医师意见

签字

血  压

心  脏

呼  吸

腹  部

神  经

其  它

心电图

医师签字

胸部透视

医师签字

肝功能

转氨酶

医师签字

其他

体检结论

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字

检验医院

意  见

体检医院公章

年　　月　　日