时间:2021-09-04 19:43:54
姓 名 |
| 性 别 |
| 居住地 |
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生源地 |
| 手机号 |
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身份证号 |
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是否为中、高风险地区 来博人员 |
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考生抵（在）博时间 | 疫情期间未离保（ ） | 抵博时间： 年 月 日 | |||||||
笔试前14天有无发热、 咳嗽、呼吸不畅等症状 |
| 是否为无症状 感染者 |
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家属和密切接触人员是否有感染新冠肺炎和其他情况的 |
| 近1月内是否有境外旅居史 |
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以上所有内容务必如实填写完整。 | |||||||||
日 期 | 体 温 | 日 期 | 体 温 | ||||||
年 月 日 |
| 年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
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年 月 日 |
| 年 月 日 |
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年 月 日 |
| 年 月 日 |
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其他需要说明情况： | |||||||||
考生本人承诺：根据疫情要求，如实填写各项信息，如实测量、记录每日体温，保证以上信息真实、准确、有效，如有隐瞒，愿承担相应法律后果。
承诺人（签字）：
日 期： 年 月 日