姓名

性别

民族

免冠近期照片

文化

技能（特长）

原工作单位

从事何种职业

人员类别

大学生

（    )

4050大龄就业困难对象

（      ）

零就业家庭

           （      ）

出生日期

家庭地址

身份证号

电话号码

就业创业证号

何年何月

在何处工作

职务

离职原因

村、社区意见

失业：困难情况调查意见  

劳动保障所意见

街道（乡镇）意见： 

就业服务机构意见

县(市）劳动保障部门意见：

年  月   日（签字)

年  月   日（签字)

   年  月   日（签字）

安置单位/联系人/电话

安置单位（就业服务机构填写）

合同期限

年

20  年  月  日起——20  年  月  日

注：此表一份，由申请人填写，社区调查各级劳动保障部门审核、签署意见返回就业机构存档