天数

日期

体温

本人、家人及共同居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

第1天

是□   否□

第2天

是□   否□

第3天

是□   否□

第4天

是□   否□

第5天

是□   否□

第6天

是□   否□

第7天

是□   否□

第8天

是□   否□

第9天

是□   否□

第10天

是□   否□

第11天

是□   否□

第12天

是□   否□

第13天

是□   否□

第14天

是□   否□

考试当天

是□   否□

  月  日

（前14天）

至

  月  日

(考试当天)

所在省市

日期（**月**日至**月**日）

本人所在省市

跨省市行程

日期

出发地

目的地

中转地

交通工具(车次、航班、自驾)

是否有中高风险地区旅居史

□否      □是，有中高风险地区旅居史填写（何时，何地？应填写至街镇）：                                                                             

*中高风险地区应以国家即时更新的政务信息为准

本人、家人及共同居住人员身体不适情况、接触其他人员情况

考生承诺

本人承诺：我已知晓考试须知，以上所填内容真实、准确、完整。如隐瞒情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。