时间:2021-08-29 12:33:56
| 附表1 | ||||
| 陕西省乡村医生执业注册审批表 | ||||
| 姓 名 | 性 别 | 照片 （1寸） | ||
| 年 龄 | 身份证号 | |||
| 学 历 | 联系电话 | |||
| 原执业村卫生室名（含地址） | ||||
| 原乡村医生 执业证书编码 | 原发证注册 机关名称 | |||
| 申请注册依据 | 陕西省卫生健康委《转发国家卫生健康委关于允许医学专业高校毕业生免试申请乡村医生执业注册意见的通知》（陕卫基层函〔2020〕506号） | |||
| 拟申请执业 村卫生室名 | 新颁发乡村医生 执业证书编码 | |||
| 个人工作简历 | ||||
| 近年来参加 培训考核情况 |
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| 年 月 日 | ||||
| （盖章） | ||||
| 乡镇卫生院意见 | 年 月 日 | |||
| （盖章） | ||||
| 注册有效期至 年 月。 年 月 日 |
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| （盖章） | ||||
| 注：新换发乡村医生执业证书编码栏由县级卫生行政部门统一填写。 | ||||