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情 形

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姓 名

健康排查（流行病学史筛查）

21天内国内

中、高风险等疫

情重点地区旅居地（县（市、区））

28天内境外旅居地

（国家地

区）

居住社区

21天内

发生疫情

①是

②否

属于下列哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医

学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要

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健康监测（自公告发布之日…天）

天数

监测

日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是

②否

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笔试当天

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