姓名

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性别

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出生年月

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照

片

身份证号码

（就业创业证）

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民族

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文化程度

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户口性质

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健康状况

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户籍所在地

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婚姻状况

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专业技术职务

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政治面貌

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家庭住址

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联系电话

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就业困难人员类型： □ “4050”人员& # xa0; □ 城镇零就业家庭成员、农村零转移就业贫困家庭成员& # xa0;& # xa0;& # xa0; □ 抚养未成年子女的单亲家庭成员& # xa0;& # xa0;& # xa0; □ 享受最低生活保障人员& # xa0;& # xa0;& # xa0;& # xa0; □ 持《中华人民共和国残疾人证》人员& # xa0;& # xa0;& # xa0; □ 连续失业一年以上人员& # xa0;& # xa0;& # xa0; □ 因失去土地等原因难以实现就业的人员& # xa0;& # xa0;& # xa0; □ 贫困家庭高校毕业生就业人员& # xa0;& # xa0;& # xa0;

家庭成员状况

姓& # xa0;& # xa0; 名

与本人

关系

工作或学习

单& # xa0; 位

备注

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本人承诺，以上信息和提报材料情况属实，没有办理营业执照或投资企业，且没有事实的就业创业行为活动。如与实际情况不一致，自愿放弃享受就业困难人员援助有关政策。

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签字（盖章）：

年& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0;& # xa0; 日

社区（行政村）意见

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（盖章）

年& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0;& # xa0; 日

乡镇（街道）人社所意见

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（盖章）

年& # xa0;& # xa0; 月& # xa0;& # xa0;& # xa0; 日

注明：请在困难人员类型选项□内做选择（√）