姓 名

性别

出生年月

籍贯

民族

毕业院校、专业

学历学位

入党、团时间

户籍所在地

现工作单位及职务

主要

社会

关系

称谓

姓名

年龄

工作单位及任职情况

政治面貌

家庭地址及电话

违 法 违 纪 情 况

计 划 生 育 情 况 

有无违法违纪行为记录及参与^法**功或其他非法组织：

户籍所在地派出所（章）

年  月  日

有无违反计划生育行为：

户籍所在地计生管理部门（章）

年  月  日

个人表现情况

（由工作单位或保存档案部门填写）

                                      工作单位或存档部门（章）

                                             年  月  日