时间:2014-10-29 17:06:46
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注：
受检者签字：
体检日期： 年 月 日
身高
厘米
体重
公斤
血压
/
mmHg
内
科
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏
心界
杂音
心率 次/分 律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺
乳腺
浅表
淋巴结
皮肤
脊柱
四肢关节
头颅
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
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鼻 |
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鼻咽 |
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口咽 |
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喉咽 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
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舌 |
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龋齿 |
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口吃 |
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口腔 粘膜 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
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内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
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宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
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宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
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刮片： 初诊 |
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建议： & | ||||||||