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时间:2015-06-11 16:06:56
学历
现工作单位及职务
市 县（区） 学校
现任职称级别
任现职时间
现主要任教学科
任教学科年限
曾经任教报考学科的年限
曾经任教报考学科
的学校
手机号码
是否同意调配
身份证号码
教
师 资 格 证
资格种类
证书编号
任教学科
主 要 工 作 经 历
起止年月
工 作 单 位 及 职 务
何时何地
受过何种
奖 励 和
处
分
工作以来
年度考核结果
家庭成员及重要社会
关系
称 谓
姓 名
出 生
日 期
政 治
面 貌
工作单位及职务
诚信承诺
意 见
本人上述所填写的情况和提供的相关材料、证件均真实、有效。若有虚假，责任自负。
考生签名(手写)：
年 月
日
资格审查意见
审查人签名：
（盖章）
年 月 日
备 注：①本表必须如实填写，对弄虚作假造成的一切后果自负； ②区内、区外指工作藉；③学历学位等信息应严格按照所获证书内容填写；④报名表除“诚信承诺意见”考生手写签名外，其余内容均需打印（A4纸正反双面打印）。泸州市龙马潭区人力资源和社会保障局 泸州市龙马潭区教育局
2015年6月10日