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时间:2015-05-20 13:27:22
医师意见：
签名：
营养状况
神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝 脾 肾
其 它
外
科
皮 肤
面 部
关节
医师意见：
签名：
脊 柱
四 肢
颈 部
其 它
耳鼻喉
听 力
左耳 米
右耳 米
医师意见：
签名：
嗅 觉
耳鼻咽喉
口腔科
唇 腭
是否
口吃
医师意见：
签名：
牙 齿
（齿缺失 ）
其 它
胸部透视
医师签名：
化 验
肝功：
医师意见签名：
心电图
医师意见签名：
体检结论： 主检医师签名：
年 月 日（医院盖章）
说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
新疆维吾尔自治区教育厅
新疆维吾尔自治区人力资源和社会保障厅
2015年5月20日