姓

名

性

别

出生

年月

民

族

文化

程度

职业

小二寸免冠正面彩色照片

单

位

现在

住所

既往病史

以上所列各项由申请人本人填写

外

科

身  高

厘米

体重

公斤

胸  围

厘米

淋  巴

皮  肤

脊  柱

四  肢

甲状腺

泌尿生殖器

其  他

医生

意见

                               签字：

内

科

血  压

毫米汞柱

脉搏

每分钟

心脏血

管系统

肺呼

吸道

精神

神经

腹  腔

脏  器

其  他

医生

意见

                           签字：

胸部透视

          医生签字：

心电图

                   医生签字：

B超

医生签字：

五

官

科

化验

检查

眼

视

力

右

矫正视力

右

眼疾

右

色觉

左

左

左

耳

听

力

右

公尺

耳   疾

左

公尺

鼻

嗅觉

鼻疾

咽   喉

口吃

其他

医  生

意  见

肝功

签字：

医生签字：

血常规

医生签字：

尿常规

医生签字：

主检医师结论

                         签名：

                        年    月     日

体检医疗单位意见

（盖章）

                        年    月     日

复审结论

签名：

                                                                          年    月     日

贴化验单处；