时间:2012-07-06 00:21:51
【6号题】
病史采集；糖尿病高渗性昏迷
病例分析：结核性胸膜炎（大概吧……）
鉴别：干性胸膜炎，湿性胸膜炎
检查：胸腔积液实验室检查，胸膜组织活检，CT检查
体格检查：肺听诊心脏听诊脾触诊身高测量 操作：穿脱隔离衣
【6 号题】版本二
病史采集；糖尿病高渗性昏迷
病例分析：结核性胸膜炎（大概吧……）
体格检查：肺听诊心脏听诊脾触诊身高测量
操作：穿脱隔离衣
现病史
1．根据主诉及相关鉴别问诊
（1）针对意识障碍本身的问诊：意识障碍起病缓急、发生过程、历时长短、意识障碍的演
化过程。暴力方式；意识障碍时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状；有无伴有抽搐、头部外伤
和耳道内流血；意识障碍是首发症状还是在某些疾病基础上转化；意识障碍系首次发生，还
是反复多次。
（2）相关鉴别问诊：急性意识障碍患者有皮肤、黏膜发给者，则应询问有无硝基苯、亚硝
酸盐、吸入过麻醉毒品。有皮肤出血、黄疸者应问有无肝胆疾病或溶血病。皮肤瘀点者应注
意败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜的病史特征。
急性意识障碍伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿相关病史。意识
障碍有浮肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。
（3）诊疗经过问诊：意识障碍后有无经过转诊治疗，曾到过的医院，做过检查、血、尿、
肝肾功能、脑脊液、腹部 B 超、脑部 CT、MRI 等。结果如何。
（4）意识障碍后的治疗疗效再评估。
2．相关既往及其他病史的问诊有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接
触。有无癫痫、高血压、心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。
胸部听诊
包括呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。听诊时由肺尖开始，自上而下分别检查前
胸部、侧胸部和背部，对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸，深呼吸有助于发现不明
显的体征，如听到少量或不对称的啰音，可嘱患者咳嗽数声后听诊，如消失，提示为气道内
分泌物或坠积性因素（多见于老年人）所致。
1.正常呼吸音的种类和分布
（1）肺泡呼吸音：见于大部分胸部听诊区域。
（2）支气管肺泡呼吸音：见于胸骨两侧第 l、2 肋间、肺尖、肩胛间区。
（3）支气管呼吸音：见于喉部、锁骨上窝、背部 T l、2 水平。
2.异常呼吸音
（1）病理性支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气
管呼吸音或支气管肺泡呼吸音均为异常。主要机制为肺组织传导增强，见于肺实变、大的空
洞以及大量积液上方的压迫性肺不张（肺组织含气量减少，而支气管树通畅，传导增强）。
（2）呼吸音减弱：见于各种原因所致的肺泡通气量下降，如气道阻塞、呼吸泵（呼吸
肌病变、或胸廓活动受限）功能障碍；胸膜病变（胸水、气胸、胸膜肥厚）等。对侧肺部往
往出现代偿性肺泡呼吸音增强。
3.啰音 分为干性啰音和湿性啰音。
（1）干性啰音：发生机制为气管支气管或细支气管狭窄，包括炎症、平滑肌痉挛、外
压、新生物、黏稠分泌物。其特点为持续时间长，呼气相明显，强度及性质易变。
1）高调性干啰音（哮鸣音或哨笛音）：见于小支气管或细支气管病变。双肺弥漫性分布
的哮鸣音常见于哮喘、COPD、心源性哮喘等；限局性哮鸣音常见于气道局部狭窄，如肿瘤、
气道内异物。
2）低调性干啰音（鼾音）：见于气管或主支气管病变。
3）喘鸣：和其他干啰音不同，发生于吸气相，高调而单一。见于上呼吸道或大气道狭
窄，如喉头痉挛、声带功能紊乱、气管肿物等。
（2）湿性罗音：发生机制为气体通过呼吸道内存在的稀薄分泌物时产生水泡并破裂。
特点为断续而短暂，多见于吸气相。分为粗湿性啰音、中湿性啰音、细湿性啰音（又称为大、
中、小水泡音）、捻发音。主要见于支气管病变（COPD、支气管扩张）、感染性或非感染性
肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。不同类型的湿性啰音说明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺
炎时常常为细湿性啰音，急性肺水肿时粗、中、细湿性啰音可同时出现。
湿性啰音的某些特征对诊断有重要意义，如随体位变化的湿性啰音常提示充血性心力衰
竭；长期存在的固定性湿性啰音提示支气管扩张、慢性肺脓肿等。一种高调、密集，类似于
撕扯尼龙拉扣的细湿性啰音，称为爆裂音（velcr0 啰音），主要见于某些类型的间质性肺病
（如特发性肺纤维化）。
4.语音共振 意义同触觉语颤。如羊鸣音、耳语音等。
5.胸膜摩擦音意义同胸膜摩擦感，但较其敏感。某些较局限的摩擦音可见于累及胸膜的
肺炎或肺栓塞。
）脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到。可采用双手触
诊。被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前
方压迫脾脏。右手手指略向}前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖
连线平行于肋缘。让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见
肝脏触诊）。在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检
查部位应当下移。如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下
肢屈曲，使腹壁放松）。检查方法同上。
注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推入腹腔深部，或影响脾脏随呼
吸下降，导致漏检。触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。
脾大的测量：
1）第一测量：又称甲乙线。左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。
2）第二测量：又称甲丙线。左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。
3）第三测量：又称丁戊线。脾脏右缘距前正中线之间的距离。脾脏向右越过前正中线，
测量为正值，反之为负值。
正常人脾脏不能触及。脾明显肿大时记录第 2、3 测量。
轻度肿大（肋下<2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染
性心内膜炎；
中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病
等。
穿、脱隔离衣
【目的】
保护工作人员和病人，防止病原微生物播散，避免交叉感染。
【操作步骤】
穿隔离衣
1．穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。
2．手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手
持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。
依此法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰
部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两
手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠
处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。
3．如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。
脱隔离衣
解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将部分袖子塞人工作服内，暴露前臂；消毒
双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，
拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；两手在袖
内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，
清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。
【注意事项】
1．隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免
穿了隔离衣到清洁区