报名编号

考区

考点

类别

序列号

13

09

210

考区：河北省 代码：13

考点：张家口 代码：09

姓名：唐爱勇

性别：男

证件类型：居民身份证

民族：汉族

证件编号：132530197705092039

出生日期：1977/5/9

国籍：中国 China

报考学历：中专  学制：三年制

学习形式：普通全日制

毕业学校：石家庄华医医学中等专业学校

毕业专业：社区医学

毕业年月：2005-6

毕业证书编码：00112215

在岗情况：在职

工作单位所在行政区域：河北省-张家口市-涿鹿县

工作单位机构代码：04

工作单位名称：张矿集团涿鹿公司

机构类别：医院 代码：A

单位隶属：市、地区 代码：40

通讯地址：河北省张矿集团涿鹿公司西寺湾井

邮政编码：075600

单位联系电话： 0313 6718174

家庭联系电话： 0313 6776237

本人联系手机：13785315432

报考类别：临床执业助理医师

代码：210

获得执业助理医师资格证书年月：

执业助理医师执业编码：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：  是      否

本人签字： 

      年  月  日

本人承诺：
1、以上所编写信息全部真实。
2、了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。

本人签字： 

      年  月  日

考点经办人审查意见：

经办人签名：           考点负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

年  月  日

考区复审意见：

经办人签名：              考区盖章：

      年 月 日

注：

1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。

2、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切后果由考生本人负责。

报考学历：中专  学制：三年制

学习形式：普通全日制

毕业学校：石家庄华医医学中等专业学校

毕业专业：社区医学

毕业年月：2005-6

毕业证书编码：00112215

在岗情况：在职

工作单位所在行政区域：河北省-张家口市-涿鹿县

工作单位机构代码：04

工作单位名称：张矿集团涿鹿公司

机构类别：医院 代码：A

单位隶属：市、地区 代码：40

通讯地址：河北省张矿集团涿鹿公司西寺湾井

邮政编码：075600

单位联系电话： 0313 6718174

家庭联系电话： 0313 6776237

本人联系手机：13785315432

报考类别：临床执业助理医师

代码：210

获得执业助理医师资格证书年月：

执业助理医师执业编码：

如考试成绩合格是否申请授予所报考的医师资格：  是      否

本人签字： 

      年  月  日

本人承诺：
1、以上所编写信息全部真实。
2、了解并遵守《医师资格考试违规处理规定》。

本人签字： 

      年  月  日

考点经办人审查意见：

经办人签名：           考点负责人签名：

地或设区的市卫生局盖章：

年  月  日

考区复审意见：

经办人签名：              考区盖章：

      年 月 日

注：

1、考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。

2、本人签字的由考生本人亲笔填写。否则，所产生的一切后果由考生本人负责。