1．概述

　　（1） 概念：烧伤是由热力（火焰、热水、蒸汽及高温金属） 、电流、放射线以及某些化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤，以热力烧伤为多。

　　（2） 治疗原则： ① 小面积烧伤一般多在门诊给予清创、包扎等处理。② 大面积烧伤需住院治疗。措施包括防治休克；妥善处理创面，促进创面修复，最大限度地保护和恢复功能；防治败血症及其他并发症。

　　2．护理

　　（1） 护理评估：烧伤严重程度主要取决于烧伤面积和深度。

　　① 烧伤面积的估计：临床常结合新九分法和手掌法估计烧伤面积。（注意： Ⅰ 度烧伤不计在内）。A．新九分法：将体表面积分成11 个9%与1 个1 %。其中头颈部占1 个9%（发部3% ，面部3%，颈部3% ） ，双上肢占2 个9%（双手5% ，双前臂6%，双上臂7%） ，躯干占3 个9%（腹侧13%，背侧13%，会阴部1% ） ，双下肢占5 个9%及1 个1 %（双臀5% ，双足7% ，双小腿13%，双大腿21%）。小儿头颈部面积为9 ＋ （12 － 年龄） ，双下肢面积为46 － （12 － 年龄） ，其他部位与成人相同。B．手掌法：要用病人的手五指并拢后所占面积为1 %。

　　② 深度估计：采用三度四分法，分为Ⅰ 度、Ⅱ 度（分为浅Ⅱ 度和深Ⅱ 度）和Ⅲ 度烧伤。A．Ⅰ 度烧伤：又称红斑性烧伤。局部灼痛，轻度红、肿、干燥、无水泡，3～5 天愈合不留瘢痕。B．Ⅱ 度烧伤：又称水泡性烧伤。浅Ⅰ 度烧伤水泡较大，去泡皮后基底潮湿、鲜红、水肿明显，局部剧痛、痛觉过敏；2 周可愈合，局部色素沉着，不留瘢痕。深Ⅱ 度烧伤水泡较小，基底苍白、水肿，干燥后可见网状栓塞血管，局部痛觉迟钝；3～4 周后愈合，留有瘢痕。C．Ⅲ 度烧伤：又称焦痂性烧伤，局部感觉消失，无水泡、蜡白、焦黄或炭灰，质韧如皮革，创面可显露树枝状栓塞血管。Ⅲ 度烧伤或严重感染的深Ⅱ 度烧伤需植皮才能修复。

　　③ 严重性的估计：按烧伤面积大小分类：A．小面积烧伤：成人Ⅱ 度烧伤面积≤ 15% ，小儿≤ 10%，或见度烧伤面积≤ 5%。B．大面积烧伤：超过上述范围即属大面积烧伤。按严重程度分类：A．轻度烧伤：总面积≤ 9 %。B．中度烧伤：总面积10 %～29% 或Ⅲ度烧伤面积＜ 10 %。C．重度烧伤：总面积30%～49% ；或Ⅲ 度烧伤10 %～19%；或已发生休克、呼吸道烧伤、有较重的复合伤。D．特重烧伤：总面积≥ 50% 或Ⅲ 度烧伤≥ 20% ；或已有严重并发症。

　　④ 临床分期：大面积烧伤病人通常要经过休克期、感染期和修复期。A．休克期：伤后48 小时以内。大面积烧伤使血浆大量渗出，以伤后6～8 小时内渗出速度最快，6～48小时达高峰，48 小时后逐渐吸收，由于有效循环血量急剧下降，伤后48 小时内易发生低血容量性休克。B．感染期：烧伤引起病人免疫功能下降，同时烧伤后48～72 小时创面局部渗液回吸收，坏死组织分解产物及细菌毒素入血，就会使病人出现全身中毒症状、出现感染，严重者可发生烧伤败血症。C．修复期：伤后5～8 天直至创面消灭。Ⅰ 度和Ⅱ 度烧伤多能自行愈合，Ⅲ 度烧伤需植皮修复。

　　（2） 护理措施

　　① 现场急救：消除致伤原因，保护创面，预防休克，保持呼吸道通畅，严格掌握转送时机。

　　② 创面处理：早期进行烧伤清创术，创面涂抹药物，根据创面情况进行包扎或暴露。暴露疗法应注意创面保持干燥、温暖、清洁，包扎疗法应注意肢端血运以及创面感染迹象。Ⅲ 度烧伤要尽早切痂植皮。

　　③ 休克期护理。大面积烧伤病人要积极防治休克，重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。A．补液量：根据病人体重及烧伤面积计算。第1 个24 小时晶体及胶体量为烧伤面积（% ） × 体重（kg） × 1．5ml（儿童1．8ml ，婴儿2．0ml） ，第2 个24 小时晶体及胶体量减半。晶体和胶体量的比例为2 ∶ 1 ，严重烧伤为1 ∶ 1。水分的生理需要量为每天2000ml（儿童70～100ml/kg ，婴儿100～150ml/kg）。B．液体种类：晶体液以平衡盐为主；胶体以血浆为主，必要时给予全血、右旋糖酐等；生理需要量用5%或10%葡萄糖溶液补充。C．液体分配：第1 个8 小时输入晶体液和胶体液的一半，另一半在后16 小时输入，日需要量应在24 小时内均匀输入。D．输液观察指标：尿量（是判断血容量是否充足的简便、可靠的指标，成人尿量应≥ 30ml/小时） 、血压（收缩压应≥ 12kPa） 、脉搏（成人应≤ 120次/分，小儿应≤ 140 次/分） 、心音、周围循环、中心静脉压（CVP）等。
④ 烧伤败血症护理：败血症是烧伤病人死亡的主要原因。病人突发寒战高热，呈弛张热或稽留热型（若体温＜ 36 ℃ 而脉搏> 140 次/分以上，出现体温、脉搏曲线分离，是革兰阴性杆菌败血症的特征之一） ，呼吸浅快，意识改变。创面水肿，渗出增多，溃烂化脓，色泽灰暗，出现出血点。黑色出血坏死斑多见于铜绿假单孢菌败血症。发现有败血症迹象，应做创面细菌培养和抗生素敏感试验，并早期足量联合应用有效抗生素，及时处理创面，加强全身支持疗法及基础护理。

　　2013年护士资格考试 大纲学习专题>>>

12345

• 第1页：辅导
• 第2页：A1 型题
  • 第3页：A2 型题
    • 第4页：A3 型题
    • 第5页：B型题

      　　 A1 型题

      　　1．烧伤后休克期持续的时间为（C）。

      　　A．24 小时B．36 小时C．48 小时D．60 小时E．72 小时

      　　2．护理一成年烧伤病人，在输液观察中，哪项指标说明有效循环血量尚未恢复（D）。

      　　A．脉搏110 次/分　　B．尿量40ml/小时 C．收缩压12kPa（90mmHg）以上　　

      　　D．中心静脉压0 ．5kPa（5cmH2 O） E．肢端温暖、毛细血管充盈良好

      　　3．头面部严重烧伤病人的护理，哪项是错误的（A）。

      　　A．应取平卧位B．及时清除眼、外耳道、鼻腔分泌物 C．用眼药水或眼药膏保护角膜，防止感染

      　　D．保持耳廓干燥 E．鼻黏膜涂石蜡油防止干燥

      　　4．烧伤病人第二个24 小时输液量，应为第一个24 小时输液量的（D）。

      　　A．总量相同 B．总量的1 /2 C．总量的2 /3

      　　D．胶、晶体液的各1 /2 量，加生理需要量不变 E．胶、晶体液量不变，加生理需要量的1 /2

      　　5．关于烧伤休克期的叙述，下列哪项是错误的（E）。

      　　A．烧伤早期可出现短暂的神经性休克 B．继而很快出现低血容量性休克

      　　C．伤后创面渗出8 小时内最快，48 小时达到高峰

      　　D．伤后72 小时创面液体开始回收

      　　E．大量体液丢失可造成低钾血症或高渗性脱水

      　　6．烧伤后休克期的最主要原因是（D）。

      　　A．精神刺激B．创面剧烈疼痛 C．大量水分蒸发

      　　D．大量血浆自创面外渗和渗向组织间隙 E．大量组织坏死分解产物吸收

      　　7．烧伤休克期是指伤后（E）。

      　　A．8 小时以内B．8～12 小时C．12～24 小时 D．24～48 小时E．48～72 小时

      　　8．开水烫伤胸腹部，局部水泡形成，伴剧烈疼痛，其烧伤深度为（B）。

      　　A． Ⅰ 度B．浅Ⅱ 度C．深Ⅱ 度 D． Ⅱ～Ⅲ 度的移行深度E． Ⅲ 度

      　　9．大面积烧伤病人的急救，哪项是错误的（D）。

      　　A．去除致伤因素，迅速灭火，离开热源 B．保护创面，防止污染 C．预防休克，应用止痛药物

      　　D．预防休克，大量饮水 E．保持呼吸道通畅，必要时气管切开

      　　10．头面部烧伤急救时应特别注意（C）。

      　　A．预防休克B．包敷创面，避免污染C．保持呼吸道通畅 D．及时清创E．早用TAT ，预防破伤风

      　　11．烧伤创面包扎疗法，在下列哪种情况，应立即改为暴露疗法（D）。　

      　　A．敷料湿透B．病人发热C．创面疼痛 D．敷料渗液呈绿色E．血检白细胞增高

      　　12．浅Ⅱ 度烧伤创面特点（B）。

      　　A．水泡基底苍白B．水泡基底潮红C．皮肤干燥、红斑 D．创面焦黄失去弹性E．树枝状栓塞静脉

      　　13．大面积烧伤急救，病人口渴应给予（C）。

      　　A．热开水B．糖开水C．淡盐水 D．纯净水E．凉茶水

      　　14．大面积烧伤病人24 小时内主要的护理措施是（E）。

      　　A．镇静止痛B．自理护理C．预防感染D．保持呼吸道通畅E．保证液体输入

      　　15．烧伤病人应采用的饮食是（C）。

      　　A．低蛋白、高维生素B．高热量、低脂肪C．高蛋白、高热量 D．高脂肪、高热量E．高维生素、高脂肪

      　　2013年护士资格考试 大纲学习专题>>>

      　　  

      12345

      本文导航
      • 第1页：辅导
      • 第2页：A1 型题
        • 第3页：A2 型题
          • 第4页：A3 型题
          • 第5页：B型题

            　　A2 型题

            　　1．某男，36 岁，大面积烧伤后8 小时，已静脉输液3000ml ，判断其血容量是否补足的简便、可靠指标是（D）。

            　　A．脉搏B．血压C．呼吸 D．尿量E．中心静脉压

            　　2．史某，男，29 岁，颜面、胸、腹部、两前臂、双手、两小腿、双足部及背部散在约三手掌面积Ⅱ 度、Ⅲ 度烧伤，烧伤面积是（E）。

            　　A．10%B．20%C．30 %D．40%E．50%

            　　3．一烧伤病人，体重50kg ，其烧伤面积Ⅰ 度10%，Ⅱ 度30%、Ⅲ 度10%、输液时除生理需要量外，第一个24 小时应补胶、晶体液约（B）。

            　　A．2500ml B．3000ml C．3500mlD．4000ml E．4500ml

            　　4．梁某，女，30 岁，体重50kg ，烧伤面积80%，第一个24 小时应补液体总量是（E）。

            　　A．3000ml B．4000ml C．5000mlD．6000ml E．8000ml

            　　5．某男，20 岁，头颈及胸腹部烧伤，其烧伤面积是（B）。

            　　A．18%B．22%C．25 %D．30%E．35%

            　　6．8 岁男孩，开水烫伤。双下肢有水泡，剧痛，胸腹部为红斑。估计该患儿Ⅱ 度烫伤面积是（C）。

            　　A．20%B．41%C．42 %D．46%E．59%

            　　2013年护士资格考试 大纲学习专题>>>

            　　  

            12345

            本文导航
            • 第1页：辅导
            • 第2页：A1 型题
              • 第3页：A2 型题
                • 第4页：A3 型题
                • 第5页：B型题

                  　　A3 型题

                  　　某男，28 岁，被沸水烫伤，左上肢、颈部、胸腹部、双足和双小腿均为水泡，有剧痛；右手掌焦痂呈皮革样，不痛；面部红斑，表面干燥。并发生低血容量性休克。

                  　　1．估计该病人Ⅱ 度烧伤面积为（D）。

                  　　A．54%B．49%C．58 %D．45%E．39%

                  　　2．输液护理中，判断血容量已补足的简便、可靠依据是（E）。

                  　　A．脉搏在120 次/分以下B．收缩压在12kPa 以上 C．中心静脉压在6cmH2 O 以上　

                  　　D．安静，肢端温暖 E．尿量30ml/小时以上

                  　　患儿，6 岁，体重20kg ，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水泡、皮薄，疼痛明显，水泡破裂后创面为红色。

                  　　3．该患儿的烧伤面积为（B）。

                  　　A．20%　　　B．40%　　　C．46%　　　D．50% 　　　E．70 %

                  　　4．此患儿的烧伤深度为（B）。

                  　　A． Ⅰ 度B．浅Ⅱ 度C．深Ⅱ 度D． Ⅲ 度E． Ⅳ 度

                  　　5．该患儿烧伤后第一个24 小时应补的晶体和胶体液量为（E）。

                  　　A．1040ml B．1140ml C．1240ml D．1340ml E．1440ml

                  　　6．对于该患儿的现场处理不正确的是（B）。

                  　　A．迅速脱离热源B．创面涂抹甲紫（龙胆紫） C．用自来水大量冲洗双下肢D．大量补液E．迅速送往医院 

                  　　2013年护士资格考试 大纲学习专题>>>

                  　　  

                  12345

                  本文导航
                  • 第1页：辅导
                  • 第2页：A1 型题
                    • 第3页：A2 型题
                      • 第4页：A3 型题
                      • 第5页：B型题

                        　　B 型题

                        　　A．9%B．18%C．27 %D．46%E．37%

                        　　1．按新九分法计算躯体部表面积是（C）。

                        　　2．按新九分法计算双上肢表面积是（B）。

                        　　3．按新九分法计算双下肢表面积是（D）。

                        　　A．每小时尿量50ml

                        　　B．每小时尿量40ml

                        　　C．每小时尿量30ml

                        　　D．每小时尿量20ml

                        　　E．每小时尿量10ml

                        　　4．成人烧伤后要求（C）。

                        　　5．有血红蛋白尿时要求（A）。

                        　　2013年护士资格考试 大纲学习专题>>>

                        　　  

                        12345