腹膜炎的概念及分类

　　腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染或受化学、物理损伤等因素刺激而引起。腹膜炎按累及范围可分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎，按临床经过可分为急性腹膜炎和慢性腹膜炎。急性腹膜炎按发病机制又可分为原发和继发两种。

　　（1）原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，较少见。腹腔内无原发病灶，多是经血行或淋巴道传播，女性生殖道的上行细菌扩散进入腹腔引起。病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。以婴儿和儿童多见，在机体抵抗力低下时，如肾病、猩红热或营养不良等情况，并发上呼吸道感染后发病。成人肝硬化并发腹水也可引起。

　　（2）继发性腹膜炎：是临床上常见的腹膜炎。多由下列病症引起：腹腔内脏器破裂、穿孔，如肝、脾、胃肠道破裂，胃十二指肠溃疡穿孔，肠穿孔，急性阑尾炎穿孔等；急性炎症，如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等；肠管坏死，如绞窄性肠梗阻肠坏死；腹部手术造成腹腔感染；女性生殖器官炎症或感染等。病原菌以大肠杆菌最多见，其次为厌氧类杆菌、变形杆菌、链球菌等，常为混合感染，毒性剧烈。

　　腹膜炎的病理生理

　　腹膜受细菌感染，胃肠内容物、血液或尿液的刺激后，立即发生充血、水肿，接着产生大量清晰的渗出液，以稀释腹腔毒素，并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞、坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液逐渐混浊变成脓液。

　　腹膜的大量渗出，可引起脱水及电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血；高热、呕吐，肠管麻痹时肠腔内大量积液使血容量明显减少；同时腹膜吸收大量毒素，从而导致严重的中毒性休克。高度扩张的肠管，迫使膈肌上升，影响心肺功能，加重了组织缺氧和休克。

　　腹膜炎形成后，因病人年龄、抵抗力、细菌数量、性质、污染时间的不同，可产生不同后果。年轻体壮，抗病能力强者，可使细菌毒力减弱，使病变局限、逐渐吸收或消散而痊愈，也可遗留粘连，从而导致机械性肠梗阻。如局限的渗出液不能完全被吸收，则可形成局限性脓肿。若病人年老体弱，细菌毒力强，病变严重或治疗不当，感染可迅速扩散并加重。

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  　　腹膜炎临床表现

  　　腹膜炎的临床表现：

  　　（1）腹痛：是最主要的临床表现。一般为持续、剧烈疼痛，难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人常屈体侧卧，不愿活动。，疼痛多由原发病灶部位开始，随炎症扩散而延及全腹。

  　　（2）恶心、呕吐：是早期常见症状。腹膜受到刺激后，可引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时，呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至粪样肠内容物。

  　　（3）体温、脉搏：开始时正常，以后因毒素吸收，体温逐渐升高，脉搏逐渐加快。年老体弱病人体温可不升高，脉搏多加快，如果脉搏加快而体温下降，常提醒病情恶化。

  　　（4）感染中毒症状：病人常有高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干等症状。病情进一步发展，可出现皮肤干燥、眼窝凹陷、面色苍白、虚弱、四肢发冷、呼吸急促、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降，表示有严重脱水、代谢性酸中毒及休克。

  　　（5）腹部体征：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的重要指标。麻痹性肠梗阻时全腹膨隆。腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张合称腹膜刺激征，尤以原发病灶所在部位最为明显。全腹压痛和反跳痛始终存在，腹肌紧张程度随病因与机体状态不同而不等。胃肠或胆囊穿孔因胃酸及胆汁的强烈化学性刺激可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈板状，称为板状腹。年老体弱或幼儿腹肌紧张不明显，易被忽视。胃肠胀气时腹部叩诊呈鼓音。胃肠道穿孔时肝浊音界缩小或消失。当腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。直肠指诊，如果直肠前窝饱满及触痛表示盆腔已发生感染或盆腔脓肿。

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    　　腹膜炎的辅助检查

    　　腹膜炎的辅助检查有：

    　　（1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。

    　　（2）X线：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象；胃肠或胆囊穿孔时多数可见膈下游离气体。

    　　（3）B超：可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。

    　　（4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗：腹腔穿刺可判断原发病变，明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣；急性阑尾炎穿孔时穿刺液呈稀脓性，略带臭味；绞窄性肠梗阻可抽出血性脓液、臭气重。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。当腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，注入一定量的生理盐水后再进行抽液检查，称为腹腔灌洗。

    　　腹膜炎的治疗原则

    　　腹膜炎的治疗原则包括消除原发病因，改善全身状况，促进腹腔炎症尽早局限、吸收、消散。

    　　（1）非手术治疗：对病情较轻或病程较长超过24小时，腹部体征减弱或有减轻趋势，全身状况良好时可采用此疗法。也可作为手术前准备，具体措施包括半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20度体位；禁食、胃肠减压；输液、输血、应用抗生素；止痛、镇定、吸氧等。

    　　（2）手术治疗：对病情严重或经短时间非手术治疗无效者，继发性腹膜炎绝大多数需手术治疗。包括处理原发病灶，如阑尾切除，溃疡病穿孔修补或胃大部切除、肠坏死切除等；清理腹腔，吸净腹腔内脓液，渗液，清除食物残渣等；充分引流，常用引流物有硅管、橡胶管或双腔管、烟卷引流条等。

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      　　腹膜炎的护理

      　　1.主要护理诊断及预期目标

      　　（1）疼痛：与腹膜炎症刺激或腹部手术有关。

      　　预期目标：减轻疼痛，舒适感增加，伤口疼痛缓解。

      　　（2）体液不足：与体液丢失过多（如呕吐、胃肠减压、腹膜广泛渗出、发热等）有关。

      　　预期目标：液体得到充分补充。

      　　（3）营养失调：低于机体需要量，与禁食及机体消耗过多有关。

      　　预期目标：全身营养状况及时得到改善。

      　　（4）体温过高：与腹腔感染有关。

      　　预期目标：体温逐渐接近正常。

      　　（5）潜在并发症：感染性休克、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿、粘连性肠梗阻等。

      　　预期目标：并发症可预防并及时发现及时处理。

      　　（6）低效型呼吸型态：与腹胀、腹痛有关。

      　　预期目标：维持正常呼吸。

      　　2.护理措施

      　　（1）一般护理

      　　1）禁食、持续胃肠减压。

      　　2）半卧位：无休克病人宜取半卧位，有利于腹内渗出液积聚盆腔，减轻中毒症状，并利于炎症局限及引流；有利于呼吸和循环。卧床期间要鼓励病人经常活动下肢，以防止下肢静脉血栓形成；协助病人翻身，防止褥疮。

      　　3）静脉输液：纠正水电解质及酸碱平衡失调，必要时输血、白蛋白等。

      　　4）应用抗生素：控制感染。

      　　5）镇定、止痛、给氧：对症处理，减轻病人痛苦。但在诊断不明时禁用镇痛剂，以免掩盖病情，延误治疗。

      　　6）病情观察：定时测体温、脉搏、呼吸、血压，必要时应监测中心静脉压及血气分析数值等。准确记录24小时出入量。注意观察腹痛、腹胀情况。

      　　（2）手术前后护理

      　　1）术前准备：除一般护理外，按腹部手术前常规准备。

      　　2）术后护理：

      　　①卧位：血压平稳后取半卧位。

      　　②继续禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。

      　　③输液与营养：继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，同时继续抗感染，饮食情况要根据病情、手术性质而定。

      　　④腹腔引流护理：妥善固定，保持通畅，观察伤口及腹部症状、体征，引流液颜色及数量。如为烟卷引流则应保持敷料干燥，每日换药时应同方向转动烟卷，并拔除少许，用别针固定，以防滑入腹腔。

      　　⑤严密观察病情变化：同一般护理。

      　　⑥做好伤口护理：防止感染和裂开，及时止痛。

      　　⑦早期活动：以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻。

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