急性胰腺炎的病因

　　急性胰腺炎（acute pancreatitis）是常见的急腹症之一，它不仅是胰腺的局部炎症，而且常涉及多个脏器的全身性疾病。胰腺急性炎症较轻者有充血、水肿的改变；重者有出血和（或）坏死，而且常引起休克等并发症，危及患者生命。

　　本病的病因有多种，主要与胆道疾病或过量饮酒有关，常见的发病原因如下：

　　1.梗阻 本病最常见的原因。由于胆总管与主胰管常有共同通路，当局部因素引起胆、胰管共同开口梗阻，胆汁可逆流入胰管，使胰酶活化；梗阻又可使胰管内压力增高，胰小管和胰腺泡破裂，胰液外溢，引起胰腺组织损害。梗阻最常见的原因为胆道疾病，如胆总管下端结石、胆道蛔虫病、十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、壶腹部狭窄等，以上原因引起的胰腺炎，又称为胆源性胰腺炎；其次是胰管梗阻，胰管结石、肿瘤或十二指肠梗阻等。

　　2.酒精中毒 酒精刺激胃酸分泌增多，胃酸在十二指肠又刺激促胰液素和胆囊收缩素的分泌。促使胰液分泌增多。酒精又可引起Oddi括约肌痉挛、水肿，使胰管引流不畅，胰管内压增高，破坏胰腺腺泡。此外，酒精对胰腺还有直接毒性作用。

　　3.暴饮暴食 尤其过食高蛋白、高脂肪食物，加之饮酒，可刺激胰腺过量分泌，在伴有胰管部分梗阻时。可发生急性胰腺炎。

　　4.高脂血症。

　　5.高钙血症 常发生于甲状旁腺功能亢进的患者。钙能诱导胰蛋白酶原激活，使胰腺自身破坏；高钙可产生胰管结石，造成胰管梗阻；高钙还可刺激胰液分泌增多。

　　6.外伤和手术 胃、胆道手术或胰腺外伤引起胰管破裂，使胰液外溢，再加上血运障碍和感染等导致胰腺炎；内镜逆行性胰胆管造影术后，也可并发胰腺炎。

　　7.其他某些药物，如雌激素、口服避孕药、硫唑嘌呤和维生素A等可引起胰腺炎；病毒感染也可引起急性胰腺炎。临床上还有一部分病例未能找出明显的病因，称为特发性胰腺炎。

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• 第1页：急性胰腺炎的病因
• 第2页：急性胰腺炎的病理
• 第3页：治疗原则
• 第4页：临床表现
• 第5页：辅助检查，临床分型
• 第6页：护理诊断
• 第7页：护理措施

  　　急性胰腺炎的病理

  　　急性胰腺炎的发生发展是胰腺分泌产物（主要是胰酶）自体消化的过程。

  　　正常胰腺组织有一系列的防御功能，胰管上皮有粘多糖层保护，腺泡具有代谢活性，胰腺和血液中有抑制胰酶的物质，所以胰液不损害胰腺组织。

  　　1.急性胰腺炎的基本病理改变是程度不同的水肿、出血和坏死

  　　（1）急性水肿性胰腺炎：病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退。

  　　（2）急性出血坏死性胰腺炎：病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大、质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。坏死胰腺以局部纤维化而痊愈或转变为慢性胰腺炎。晚期坏死胰腺组织可合并感染，形成胰腺脓肿。

  　　2.出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症

  　　（1）休克：是最常见的并发症。

  　　（2）化脓性感染：是较常见的并发症。

  　　（3）在休克和感染的条件下，又可继发急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、中毒性脑病等多器官衰竭。

  　　（4）局部并发症：包括胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿。

  　　慢性炎症时胰腺组织内纤维增生、部分导管系统狭窄和扩张、钙化灶或导管内结石形成等，在某些条件下，慢性炎症又可转为急性过程，称为复发性胰腺炎。

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    　　急性胰腺炎的治疗原则

    　　根据病情轻重选择治疗方法。一般认为，水肿性胰腺炎可采用非手术疗法；出血性坏死性胰腺炎，尤其合并感染者则采用手术疗法；胆源性胰腺炎大多需要手术治疗，以解除病因。

    　　1.非手术疗法 适用于急性胰腺炎初期、轻型胰腺炎及尚无感染者。

    　　（1）严密观察和监测

    　　1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。

    　　2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。

    　　3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。

    　　（2）减少胰腺的分泌

    　　1）禁食和胃肠减压：以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰液分泌，并可减轻腹胀。

    　　2）抗胆碱药物：如阿托品、甲氰咪胍、雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物，以减少胰腺外分泌。

    　　3）应用生长抑素：如善得定、施他宁等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。

    　　（3）抗休克、补充液体、加强营养支持：维持水与电解质平衡和补充热量。

    　　（4）抗生素应用：早期给予抗生素治疗，如环丙氟哌酸、头孢他定、头孢噻肟、甲硝唑等。目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。

    　　（5）抑制胰腺酶的作用：重症患者早期应用胰酶抑制剂，抑制胰酶的合成。

    　　（6）解痉止痛：在诊断明确后，可给予塞替哌止痛，但应同时给解痉剂（山莨菪碱、阿托品）。禁用吗啡，以免0ddi括约肌痉挛收缩。

    　　（7）腹腔灌洗：用于重症胰腺炎腹胀明显、腹腔渗液较多者。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输液管灌入1000ml，夹管30分钟后，开放流出管1小时，反复如此至腹腔灌洗液无混浊，淀粉酶测定正常为止。

    　　2.手术疗法

    　　（1）急性胰腺炎手术指征

    　　1）诊断不明确。

    　　2）继发性胰腺感染。

    　　3）合并胆道疾病。

    　　4）经非手术疗法治疗后，临床症状继续恶化。

    　　手术目的：是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除。

    　　（2）手术方式

    　　1）剖腹清除胰腺及其周围坏死组织：根据胰腺及其周围组织的病变，切开胰腺包膜以及周围的后腹膜，尽量清除坏死组织。有的可行规则性胰腺切除，但要慎重，以免将正常组织切除过多。

    　　2）充分引流：由于胰腺炎的坏死过程是动态的变化，手术时尚未坏死的组织手术后仍可继发坏死，因此，清除坏死组织后需放置多条引流管；或者用盐水纱布开放伤口引流。以后又可在麻醉下再次清除坏死组织。也可用双套管引流，术后进行灌洗以继续引流坏死组织和渗液。

    　　3）其他处理：如胆道病变，术中应注意取出胆石、胆道内蛔虫等，置“T”管作胆汁引流。需要时，行胃造口以便作胃肠减压；行空肠造口，以便输人营养要素。

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      　　急性胰腺炎的临床表现

      　　急性胰腺炎起病急，主要表现有腹痛、腹胀、腹膜炎体征和休克等。因病变严重程度不同，具体的表现亦不同。

      　　1）腹痛：是主要临床症状。腹痛剧烈，位置与病变部位有关，胰头部以右上腹为主，向右肩部放射；胰体部以上腹部正中为主；胰尾部以左上腹为主，向左肩部放射；累及全胰呈腰带状疼痛，向腰背部放射。腹痛为持续性并有阵发性加重。

      　　2）恶心、呕吐：常与腹痛伴发，开始即可出现，呕吐剧烈而频繁，呕吐后腹痛不缓解为其特点。呕吐物为胃、十二指肠内容物。

      　　3）腹膜炎体征：水肿性胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张；出血性坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛，范围较广泛或漫及全腹。严重休克时，体征反而不明显。

      　　4）腹胀：初期为反射性肠麻痹，严重时可由于腹膜炎、麻痹性肠梗阻所致，排气排便停止。大量腹腔积液时加重腹胀。

      　　5）其他：体温增高为感染和组织坏死所致；胆总管下端有结石、胆管炎或胰头肿胀压迫胆总管时可出现轻度黄疸；严重患者出现休克；有的患者以突然休克为主要表现，称为暴发型急性胰腺炎。少数患者可在腰部出现青紫色斑（Grey-Turner征）或脐周围蓝色改变（Cullen征）；还可因胃肠出血发生呕血、便血；血钙降低时，可出现手足抽搐。

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        　　急性胰腺炎的辅助检查

        　　急性胰腺炎的辅助检查：

        　　1）胰酶测定：对诊断有重要意义，目前常测定血、尿的淀粉酶和血清脂肪酶。血清淀粉酶值在发病后3～12小时开始升高，24-48小时达高峰，2～5天后恢复正常；血清淀粉酶高于128温氏单位（正常8～64单位）或大于300索氏单位（正常40-180单位），有诊断意义。尿淀粉酶在发病12～24小时后开始上升，且下降较缓慢，超过256温氏单位或500索氏单位也有诊断意义。但应注意，淀粉酶的高低与病变的轻重不一定成正比，胰腺广泛坏死后，腺泡破坏严重，淀粉酶生成减少，血、尿淀粉酶均不升高；血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位（正常0.5-1.0单位）。

        　　2）腹腔穿刺：对有腹膜炎体征而诊断较困难者可行此项检查。腹腔穿刺液中淀粉酶若明显高于血清淀粉酶水平，提示胰腺炎较重；腹腔穿刺液呈混浊，淀粉酶和脂肪酶增高有诊断意义。

        　　3）B超和CT：可以明确胰腺病变的性质、部位和范围，有无胰腺外浸润及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。

        　　4）腹部X射线平片：可见横结肠、胃等充气扩张，或有左侧膈肌上升，左下胸腔积液等。

        　　急性胰腺炎的临床分型

        　　急性胰腺炎在临床分为轻型和重型两类。

        　　1）水肿性胰腺炎（轻型）：主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎体征、血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转，病死率很低。

        　　2）出血性坏死性胰腺炎（重型）：除上述症状、体征继续加重外，高热持续不退，黄疸加深，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫淤斑，胃肠出血、休克等。化验检查：白细胞增多（>16×109／L），血红蛋白和红细胞比容降低，血糖升高（>11.1mmol／L），血钙降低（<2.0mmol／L），Pa02<8.0kPa（<60mmHg），血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰。

        　　病死率较高。但需注意个别重症出血性坏死性胰腺炎患者早期临床表现不典型。

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          　　急性胰腺炎的护理诊断

          　　急性胰腺炎主要的护理诊断：

          　　（1）疼痛：与胰腺及周围组织炎症有关。

          　　预期目标：患者主述疼痛减轻或无疼痛感。

          　　（2）有体液不足的危险：与呕吐、禁食及感染性休克有关。

          　　预期目标：患者维持正常体液量，尿量>30m1／h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。

          　　（3）营养失调：低于机体需要量，与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关。

          　　预期目标：患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合。

          　　（4）体温升高：与感染及坏死组织吸收有关。

          　　预期目标：患者感染控制，体温恢复正常。

          　　（5）知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识。

          　　预期目标：患者能够叙述胰腺炎的诱发因素。

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            　　急性胰腺炎的护理措施

            　　急性胰腺炎的护理措施如下：

            　　（1）保守治疗期间的护理

            　　1）一般护理

            　　①绝对卧床休息：可取屈膝侧卧位，剧痛而辗转不安者防止坠床。

            　　②禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。腹痛和呕吐基本缓解后可由小量低脂、低糖流质开始，逐步恢复到普食，但忌油腻食物和饮酒。

            　　2）严密观察病情，及时发现坏死性胰腺炎、休克和多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）。

            　　①密切观察神志、生命体征和腹部体征的变化，特别要注意有无高热不退、腹肌强直、肠麻痹等重症表现，及时发现坏死性胰腺炎的发生。

            　　②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。

            　　③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。

            　　④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。

            　　⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。

            　　⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。

            　　3）心理护理：指导患轳减轻疼痛的方法，解释禁食水的意义，关心和照顾其生活。

            　　（2）术后护理：术后护理工作量大，持续时间长，病人应进监护室由专人护理，并使用气垫床。

            　　1）多种管道的护理：患者可能同时有胃管、尿管、氧气管、输液管、气管切开管、肠道瘘管、T形引流管以及腹腔冲洗引流管等，护理上要注意：

            　　①了解每根导管的作用。

            　　②妥善固定：维持管道的正常位置，防止滑脱。

            　　③保持通畅：正确处理各种堵塞及引流不畅的情况。

            　　④保持无菌：防止污染，外接的消毒引流瓶、管子应定期更换。

            　　⑤准确记录各种引流物的性状、颜色、量。

            　　⑥冲洗液、灌注液要现用现配。

            　　2）伤口的护理：观察有无渗液、有无裂开，按时换药；并发胰外瘘时。要注意保持负压引流通畅，并用氧化锌糊剂保护瘘口周围皮肤。

            　　（3）营养方面的护理：患者需长时间禁食、留置胃管、又有多根引流管，机体消耗比较大，因此要注意及时补充营养，使机体达到正氮平衡，以利于组织修复。

            　　营养支持分三个阶段：第一阶段完全胃肠外营养，约2～3周，以减少对胰腺分泌的刺激；第二阶段肠道营养，采用经空肠造瘘口灌注要素饮食，约3～4周；第三阶段逐步恢复到经口进食。做好TPN、EN的护理，防止并发症发生。有深静脉营养导管者，按中心静脉常规护理；进行肠道内营养者，给予病人饮食要注意三度（温度、浓度、速度）。

            　　（4）做好基础护理及心理护理，预防褥疮、呼吸系统、泌尿系统等并发症。

            　　（5）防治术后并发症：及时发现，如休克、多器官功能衰竭、大出血、胰外瘘和胰腺脓肿或假性囊肿等。

            　　（6）胰腺部分切除后，可能会引起内、外分泌缺失，如过去有隐性糖尿病者，术后症状往往加剧；或因胰液缺乏，出现脂性腹泻等。前者应根据化验报告，补充胰岛素；后者注意调节饮食，并补充胰酶制剂。

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