姓  名

身份证号

性  别

学  历

毕业时间

政治

面貌

贴

一

寸

近

照

毕业学校

毕业

专业

是否全日制统招统配医学院校毕业生

□是   □否

资格证

名称

现工作

单 位

人员

性质

□事业在编  □内招  □临聘人员

本市卫生系统内工龄

□ 满5年

□ 满10年

是否担任社区卫生服务站站长及以上职务

□是   □否

户籍

省           地（市）         县（市）

报 考 志 愿

报名单位

报考岗位

报考岗位编号

注：只能选择一个职位

家庭地址

本人联系

电  话

其他联系人

及电话

工作简历及奖惩情况

承

诺

书

对《公告》内容、招考要求已知晓，本人承诺以上所填内容均真实。如有不实之处，一经查实，作自动淘汰处理，直至取消录用资格。

签名：                     2013年   月   日

卫生部门

资格审查

意    见

签名：

2013年 月  日

人社部门

审核意见

签名：

2013年  月   日