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工作单位

（毕业院校）

 

报考职位

 

身份证号

 

请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）

病名

有

无

治愈时间

病名

有

无

治愈时间

高血压病

 

 

 

糖尿病

 

 

 

冠心病

 

 

 

甲亢

 

 

 

风心病

 

 

 

贫血

 

 

 

先心病

 

 

 

癫痫

 

 

 

心肌病

 

 

 

精神病

 

 

 

支气管扩张

 

 

 

神经官能症

 

 

 

支气管哮喘

 

 

 

吸毒史

 

 

 

肺气肿

 

 

 

急慢性肝炎

 

 

 

消化性溃疡

 

 

 

结核病

 

 

 

肝硬化

 

 

 

性传播疾病

 

 

 

胰腺疾病

 

 

 

恶性肿瘤

 

 

 

急慢性肾炎

 

 

 

手术史

 

 

 

肾功能不全

 

 

 

严重外伤史

 

 

 

结缔组织病

 

 

 

其他

 

 

 

备 注：

 

              

受检者签字：

 

 

                                体检日期：           年        月       日

身高

         厘米

体重

公斤       

血压

/ mmHg     

内

 

 

科

病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

 

心脏

心界                     

杂音

心率          次/分   律

肺

 

腹部

 

肝

 

神经系统

 

脾

 

其他

 

建议

 

医师签字

 

外

 

 

科

病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

 

甲状腺

 

乳腺

 

浅表

淋巴结

 

皮肤

 

脊柱

四肢关节

 

头颅

 

肛门

外生殖器

 

其他

 

建议

 

医师签字

 

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

医师签字

 

左

左

色觉

 

其他

 

建议

 

医师签字