说明：1、此表用蓝黑色钢笔填写，字迹要清楚；

2、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负。

 佛山市顺德区大良社区卫生服务中心

2015年3月19日

He goes far that never turns. 不回头的人走得远.
Never let your feet run faster than your shoes. 不要让你的脚跳得比你的鞋子快。

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