时间:2019-01-16 18:08:06
1.个人信息
姓 名
性 别
相 片
出生年月
民 族
籍 贯
政治面貌
学 历
学 位
专业技术资格
身份证号
户籍所在地
婚姻状况
档案保管单位
家庭详细地址
邮政编码
联系电话
电子邮箱
2.执业医师资格相关信息
医师资格证书号码
发证时间
执业类别及范围
□临床类别全科医学专业 □中医类别全科医学专业 □临床类别内科专业 □中医类别中医专业 □其他，请注明：
受聘前是否注册执业
□是 □否
医师执业证书编码
发证时间
执业地点
执业范围
3.教育培训情况（从中专填起，含进修和培训）
起始年月
终止年月
学校名称
专业
学历学位
4.是否参加过省级卫生健康行政部门（含中医药管理部门）组织的全科医生规范化培养、转岗培训或者岗位培训
□是 □否
考核是否合格
□是 □否
5.工作经历
起始年月
终止年月
工作单位
职称
从事专业
6.特岗全科医生所在乡镇卫生院基本情况
乡镇卫生院名称
县（市、区） 乡（镇）卫生院
通讯地址
邮政编码
法人代表
手机
办公电话
传真电话
7.受聘后执业注册情况
医师执业证书编码
变更或注册时间
执业地点
执业范围
备注：1.此表由受聘特岗全科医生填写，一式五份，服务的乡镇卫生院、本人人事档案各存一份，逐级上报县卫生计生局、市卫生健康委和省卫生健康委，各存一份。
2.此表（含word文档）请市卫生健康委收集后，办理聘用手续后15工作日内报送省卫生健康委人事处。
佳木斯市卫生健康委员会
2019年1月16日
来源：http://rlzyhshbzj.jms.gov.cn/Show.asp?ID=11297