姓名

性别

现户籍

所在地

现居

住地

学历

学位

毕业学校及专业

毕业

时间

资格或其他职业资格

专业技术职    务

身份证号

婚姻

状况

原工作单位

原工作

单位

（或就读学校）

鉴定意见

（工作单位或就读学校盖章）

                                     年     月     日

户籍所在地公安机关或派出所

审查

意见

经核查相关档案资料，截止    年   月    日，未发现该同志有违法犯罪记录、因犯罪受过刑事处罚；也未发现该同志参加“^法**功”等邪教组织、非法组织及活动。

                                （公安机关或派出所盖章）

                                     年     月     日

计生

管理

部门

审查

意见

该同志与         同志于       年    月    日结婚以来，自觉遵守国家计划生育政策，无超生、违规抱养等违反计划生育政策行为。

                                     （计划生育管理部门盖章）

                                           年     月     日