时间:2018-06-27 15:42:43
男(夫)
□未婚 □初婚 □离婚 □再婚 □丧偶
身份
证号
女：
户
籍
地
工作单位
男：
子女
情况
姓 名
性别
身份证号
是否按
政策生育
备注
政策外生育征收
社会抚养费情况记录
时间
征收理由
应征金额
已征金额
户籍所在地的乡（镇）街道计生办意见
经办人签名:
(盖章)
年 月 日
说明：1、此表格一式一份。2、再婚对象，再婚前有子女的，应在“子女情况”的“备注”栏上注明归哪方抚养。3、子女属抱养的，在“子女情况”的“备注”栏上注明并填写《收养证》编号。
佛山市南海区里水镇社区卫生服务中心
2018年6月25日