时间:2017-08-23 10:17:33
附件1：
2017年日照市中医医院中医（全科）住院医师规范化
培训学员报名表
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姓
名 |
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性别 |
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民 族 |
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粘贴2寸彩色近期免冠照片 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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婚姻状况 |
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毕业学校 |
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毕业时间 |
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学制 |
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学
历 |
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学位 |
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所学专业 |
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手机 |
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qq |
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紧急联系人 |
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与本人关系 |
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联系方式 |
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身份证号 |
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学历证号 |
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学位证号 |
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执业证书编码 |
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执业证书发证日期 |
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资格证书编码 |
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资格证书发证日期 |
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培训科别（请填写序号1或2） |
1.中医住院医师规范化培训 |
2.中医类别全科医师规范化培训 |
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工作单位 |
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工作经历（从高中毕业后起） |
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送培单位意见 |
单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 |
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培训基地意见 |
（盖章 ） 年 月 日 |
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说明：委托培养学员工作单位为社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院的中医临床医学专业毕业生，仅限填报中医全科。
| 附件2 | ||||||||||||||||||
| 2017年全市中医（全科）住院医师规范化培训报名汇总表 | ||||||||||||||||||
| 填报人： 单位：（盖章） 联系电话： | ||||||||||||||||||
| 编号 | 身份来源（单位人/社会人） | 派出单位（限“单位人”填写） | 姓名 | 性别 | 出生 年月 |
民族 | 身份证号码 | 联系电话 | 毕业院校、所学专业 | 毕业 时间 |
最高 学历 |
学位类别（专业型或科学型） | 医师资格证号(若没有则不用填) | 医师执业证号(若没有则不用填) | 培训 科别（分中医、中医全科） |
培训专业 | 计划参训年限（年） | |
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| 注：1、日期格式填写举例：2017-08-18。2、学位类别本科不填写，硕士及博士填写科学型或专业型。3、基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务机构）已在全科医师岗位和拟在全科医师岗位工作人员，应报考中医全科住院医师培训。 | ||||||||||||||||||