时间:2013-06-06 12:15:14
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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照 片 |
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民 族 |
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婚 姻状况 |
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籍 贯 |
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文化程度 |
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联系电话 |
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职 业 |
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工作单位 （毕业院校） |
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报考职位 |
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身份证号 |
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请本人如实详细填写下列项目 （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） |
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病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
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高血压病 |
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糖尿病 |
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冠心病 |
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甲亢 |
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风心病 |
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贫血 |
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先心病 |
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癫痫 |
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心肌病 |
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精神病 |
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支气管扩张 |
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神经官能症 |
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支气管哮喘 |
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吸毒史 |
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肺气肿 |
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急慢性肝炎 |
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消化性溃疡 |
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结核病 |
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肝硬化 |
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性传播疾病 |
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胰腺疾病 |
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恶性肿瘤 |
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急慢性肾炎 |
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手术史 |
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肾功能不全 |
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严重外伤史 |
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结缔组织病 |
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其他 |
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备 注： |
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受检者签字： 体检日期： 年 月 日
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身高 |
厘米 |
体重 |
公斤 |
血压 |
/
mmHg |
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内
科 |
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
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心脏 |
心界 杂音 |
心率 次/分 律 |
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肺 |
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腹部 |
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肝 |
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神经系统 |
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脾 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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外
科 |
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
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甲状腺 |
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乳腺 |
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浅表 淋巴结 |
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皮肤 |
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脊柱 四肢关节 |
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头颅 |
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肛门 外生殖器 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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眼 科 |
裸眼 视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
医师签字 |
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|
左 |
左 |
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色觉 |
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|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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||||
|
外耳 |
|
鼻 |
|
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|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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|||||
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口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
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龋齿 |
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口吃 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
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妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
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|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重）
质地（软、中、硬） |
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|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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|
附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物 |
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刮片： 初诊 |
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建议：
医师签字 |
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耳 鼻 喉 科 |
听力 |
左耳 右耳 |
耳部 |
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鼻部 |
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咽部 |
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喉部 |
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|
其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口 腔 科 |
唇腭舌 |
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颞下颌关节 |
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腮腺 |
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口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|
建议 |
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医师签字 |
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妇
科 |
病史/月经史：初潮
岁 经期/周期
/ 量（多、中、少） 末次月经 |
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检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 |
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已婚女性（内诊） |
未婚女性（肛诊） |
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外阴 |
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外阴 |
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阴道 |
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/ |
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宫颈 |
|
/ |
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宫体 |
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宫体 |
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附件 |
|
附件 |
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建议 |
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医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
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|
龋齿 |
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口吃 |
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|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
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|||||
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妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
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|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
||||||||
|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
||||||||
|
刮片： 初诊 |
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|
建议： 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
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|
外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
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|
刮片： 初诊 |
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|
建议：
医师签字 |
||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
||||
|
外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
|
|||||
|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|||||
|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
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|
刮片： 初诊 |
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|
建议：
医师签字 |
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|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
||||
|
外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
|
|||||
|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
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妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
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|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
||||||||
|
刮片： 初诊 |
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建议： 医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
||||
|
外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
|
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|
建议 |
|
医师签字 |
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|||||
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口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
|
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妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
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|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
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|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
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|
刮片： 初诊 |
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|
建议：
医师签字 |
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|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
||||
|
外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
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|||||
|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
||||||
|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
||||||||
|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
||||||||
|
刮片： 初诊 |
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|
建议：
医师签字 |
||||||||
|
耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
||||
|
外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
|
|||||
|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
|
|||||
|
建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
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|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
||||||||
|
宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
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|
刮片： 初诊 |
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建议：
医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
|
||||
|
外耳 |
|
鼻 |
|
|||||
|
鼻咽 |
|
口咽 |
|
|||||
|
喉咽 |
|
其他 |
|
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建议 |
|
医师签字 |
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|||||
|
口腔科 |
唇腭 |
|
舌 |
|
||||
|
龋齿 |
|
口吃 |
|
|||||
|
口腔 粘膜 |
|
其他 |
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建议 |
|
医师签字 |
|
|||||
|
妇
科 |
病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁
结婚年龄： 孕 产 末产 年 月
难产： 手术史： |
|||||||
|
内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
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|
宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
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宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬） |
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|
附件：正常
压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
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|
刮片： 初诊 |
||||||||
|
建议： 医师签字 |
||||||||
|
心
电
图 |
建议： 医师签字： |
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||
|
胸 部 X 光 片 |
建议： 医师签字： |
|
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|
腹 部 B 超 检 查 |
建议： 医师签字： |
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体 检 结 论 及 建 议 |
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体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日 |
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