姓    名

性    别

民 族

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出生日期

户    口

所 在 地

考     生

联系电话

考    生

身份证号

何时何地

来本市学习

重庆学籍号

在本市就读

高中毕业学校

班主任签字：

联系电话：

任课教师代表签字：

联系电话：

校长签字：　　

　　　　　　学校盖章：

       年   月   日

在本市高中

学籍异动情况

原就读学校班主任签字：                                              

联系电话：

原就读学校校长签字：

联系电话：

学校盖章：

    年   月   日

父亲或母亲

姓      名

联系电话

在本市住址

父亲或母亲

在本市工作单位

单位（街道办事处）

证明人签字：

联系电话：

单位（街道办事处）盖章：

年　月　日

父亲或母亲在本市工作单位地址

父亲或母亲在本市工作单位电话

考生及家长承诺

以上信息均属实，我已知晓教育部相关违规处罚规定，如有弄虚作假，愿接受相应处罚。

                 考生签字：             家长签字：

年　月　日            年　月　日

考生所在区县（自治县）考试机构意见

单位盖章：

                                         年　月　日