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1、问答题  简述肺癌的鉴别诊断、进一步检查、治疗原则

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本题答案：鉴别诊断：
1.球形病灶与浸
本题解析：试题答案鉴别诊断：1.球形病灶与浸润阴影（1）肺结核球，需与周围型肺癌鉴别，多见于年轻人，好发于上叶尖后段、下叶背段，X线片上多表现为高密度影，可有钙化，边缘光滑，少有毛刺，壁较厚，内壁光滑，常有周围卫星灶。结核菌素试验阳性，痰找结核菌阳性。而周围型肺癌多见于老年人，可发生于任何部位，X线片上密度比较均一，边缘毛糙，伴有短毛刺，分叶并伴有明显切迹，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般无卫星灶。（2）急性粟粒型肺结核：需与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核胸片上表现为病灶大小相等和分布均匀的粟粒结节，常伴有发热等全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等，分布不均的结节状播散病灶，且有进行性呼吸困难。（3）肺炎：癌性阻塞性肺炎的表现常与肺炎相似。但一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，可通过纤支镜检查和痰脱落细胞学检查等加以鉴别。（4）慢性肺脓肿：临床中毒症状明显，有大量脓臭痰，Ｘ线胸片有空洞和液平，周围有炎症改变。癌性空洞多无明显中毒症状，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，内壁凹凸不平，纤支镜检查和痰脱落细胞检查有助于鉴别。（5）肺转移瘤：肺内病灶常为多发，病人一般情况差，可以找到原发灶。（6）良性肿瘤：病变进展缓慢，边界清楚，病人一般情况好。2.肺门淋巴结肿大（1）肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，常伴有低热、盗汗等结核中毒症状，胸片可见钙化，肺部可见原发结核病灶，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效。（2）结节病：胸片多显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，病理活检呈非干酪坏死肉芽肿，Kveim抗原试验阳性，高血钙，高尿钙，碱性磷酸酶增高，血清血管紧张素转换酶（SACE）增高，BALF中T淋巴细胞CD4+/CD8+比值增高。（3）淋巴瘤：多有发热、贫血、消瘦、肝脾肿大等，淋巴结活检可资鉴别。3.胸腔积液（1）结核性渗出性胸膜炎：有结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸水多呈草黄色或深黄色，ADA明显升高，抗结核治疗有效。恶性胸腔积液ADA多降低，肿瘤标志物升高，胸水中可找到肿瘤细胞。（2）胸膜间皮瘤：胸痛明显、胸膜增厚、胸腔积液检查见间皮细胞明显增多、胸膜活检对诊断有重要意义。进一步检查1.痰脱落细胞学检查2.肿瘤标志物3.胸部X线检查4.CT5.MRI6.纤维支气管镜检查7.病理学检查8.核素扫描治疗原则根据病人的机体状况，肿瘤的病例类型和临床分期，采用相应的综合治疗措施（包括手术、放疗、化疗、生物治疗）。

2、问答题  急性胰腺炎的实验室和辅助检查有哪些？

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本题答案：（一）淀粉酶
血清淀粉酶一般
本题解析：试题答案（一）淀粉酶血清淀粉酶一般起病6-12小时开始升高，24小时内超过正常上限3倍，48小时达高峰，而后逐渐下降，持续约3-5天。尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高。血淀粉酶准确性高，影响因素小，尿淀粉酶仅供参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。（二）血清脂肪酶通常于起病后24小时内升高，持续约7-10天。超过正常上限3倍有诊断意义。（三）其他标志物胰腺相关蛋白（PAP）、胰腺特异蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）可升高。CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助。（四）血生化检查白细胞增加，中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症，血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。严重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清钙下降。（五）影像学检查1.腹部平片①哨兵攀征；②结肠切割征；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿。2.胸片可发现胸前积液，肺不张，心衰等。3.超声检查可发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，胰腺钙化，胰管扩张，胆石症，腹腔积液，假性囊肿等。4.CTCT可见胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变，胰内及胰周液体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时区增强，与周围无坏死胰腺对比鲜明，可发现胰腺脓肿，假性囊肿。

3、 问答题  急性化脓性胆管炎的鉴别诊断与治疗原则

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本题答案：鉴别诊断：1.急性黄疸性肝炎本题解析：试题答案鉴别诊断：1.急性黄疸性肝炎：表现为黄疸及明显肝功能异常，但起病相对缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，无明显感染中毒表现，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清学检查阳性。2.壶腹周围癌：主要表现为进行性无痛性黄疸，结合MRCP多可明确。3.急性胰腺炎：胆总管结石可引发急性胰腺炎，故应鉴别是否同时发生。血淀粉酶及腹部CT有助于除外。治疗原则1.紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。2.补液，抗感染，一边纠正休克，一边手术。3.有条件的单位可考虑选择鼻胆管引流（ENBD）或经皮经肝胆道引流（PTBD）。

4、问答题  胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现和实验室检查有哪些？

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本题答案：临床表现

本题解析：试题答案临床表现1.常在进脂肪餐后或夜间发作典型的首发症状为胆绞痛，表现为持续性右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。很少出现黄疸。2.体征早期可有右上腹压痛或叩痛。病情进展可触及肿大的胆囊，压痛明显，出现反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。实验室检查1.血白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。2.B超：首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。3.CT4.胆道核素扫描

5、问答题  急性阑尾炎的临床表现

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本题答案：1.症状
（1）转移性右下腹
本题解析：试题答案1.症状（1）转移性右下腹痛。（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。2.体征（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。

6、问答题  肛瘘的临床表现有哪些？

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本题答案：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。当外
本题解析：试题答案瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。当外口愈合，瘘管中可有脓肿形成，表现为明显疼痛，伴发热，乏力等全身症状，脓肿穿破或切开后，症状缓解。上述症状反复发作是瘘管的临床特点。

7、问答题  男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。 患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。 查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。 辅助检查：Hb120g／LWBC13×109／LK+4.0mmol／LNa+135mmol／LCl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

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本题答案：1.初步诊断及诊断依据
初步诊断:消化性溃疡
本题解析：试题答案1.初步诊断及诊断依据初步诊断:消化性溃疡穿孔急性弥漫性腹膜炎诊断依据：（1）中年男性，慢性病程，急性加重。（2）反复上腹痛5年，突发上腹刀割样剧痛3小时，迅速波及全腹。（3）既往无殊。（4）查体：T38℃，急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。（5）辅助检查：立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。2.鉴别诊断（1）急性胰腺炎：发病较突然，但不如溃疡穿孔急剧，一般不会迅速波及全腹，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。（2）急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。（3）急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。3.进一步检查（1）必要时诊断性腹腔穿刺。（2）腹部B超。4.治疗原则（1）禁食、胃肠减压、抗炎、抗休克治疗。（2）维持水、电解质、酸碱平衡，静脉应用抑酸药。（3）作好术前准备，如保守治疗6-8小时无好转甚或加重，则选择手术治疗。

8、问 答题  患者，男性，30岁，司机。间断便血1年余。患者于1年前出现大便干燥，每3～5天1次，有时呈羊粪样，伴有便血，多为鲜血，附着于大便表面而不与大便相混，有时于便后滴出鲜血或呈喷射状流出，可自数滴至数十毫升。伴肛门周围异物感，有时于排便时肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。患者食欲正常，喜辣食，体重无变化。简析此病例的诊断要点及依据、治疗

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本题答案：1．初步诊断：
便血原因待查
肛门
本题解析：试题答案1．初步诊断：便血原因待查肛门良性病变(如痔、肛裂、息肉)？2．诊断依据（1)中年男性，慢性病程，间断发作。（2）大便干燥，间断便血1年余，伴肛门周围异物感，有时伴肛门剧痛。当便秘好转时，便血可减少或停止。（3）平素喜食辛辣。（4）查体暂缺。（5）辅助检查暂缺。3．鉴别诊断(1)结、直肠癌：患者间断便血，应注意考虑本病，但本病多病程较短，多表现为腹痛，腹泻，便血，可伴有腹部肿块，多为持续性病程，进行性加重，常有食欲不振，乏力，体重下降等消耗性症状，与患者不符，可完善直肠指诊，钡灌肠，结、直肠镜检查以进一步除外。（2）溃疡性结肠炎：患者间断便血1年余，应考虑本病，但本病多表现为腹痛，腹泻，粘液脓血便，一般无肛门剧痛，偶可有便秘，但疾病缓解与便秘好转无关，考虑可能性小，必要时可查结肠镜进一步除外 。4．进一步检查（1）肛门视诊（2）直肠指诊（3）便常规+OB（4）直肠镜（5）难以明确时做全结肠镜5．治疗原则（1）一般治疗：忌辛辣、刺激性食物，避免大量饮酒，保持大便通畅。（2）针对特定的疾病采取相应保守治疗措施。（3）必要时根据具体情况采用合适的手术治疗。

9、问答题  患者男性，53岁，公务员。因劳累后心前区闷痛1周，持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。 患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1~3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。 既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，无规律治疗，血压波动很大，糖尿病史8年。 体格检查：T36.8oCP98次/分R22次/分Bp100/70mmHg体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。 辅助检查：血常规： Hb130g/L,RBC4.2×1012/L,WBC9.6×109/L,N0.82,PLT230×109/L。尿常规：淡黄色、清亮，比重1.017,尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN6.0mmol/L.Cr79umol/L,K4.9mmol/L,Na142mmol/L,Cl99mmol/L,Ga2.7mmol/L。血糖：15.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。胸腹平片未见异常。 问题： 1．诊断及诊断依据，鉴别诊断？ 2．下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？

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本题答案：1．根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症，急性下
本题解析：试题答案1．根据患者病史特点考虑诊断为：急性冠脉综合症，急性下壁心肌梗塞。高血压病，糖尿病。诊断依据：①53岁老年患者，有20年吸烟史，高血压及糖尿病病史，肥胖等多种冠心病易患因素；②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；急性心包炎；肺梗塞；主动脉夹层动脉瘤等。2．下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、EKG， 并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心电图等，对心脏情况进行评价。治疗原则及注意事项：①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；②尽快解除疼痛:度冷丁肌注或吗啡皮下注射；③心肌再灌注治疗：在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术；④抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，氯吡咯雷，肝素（除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素）等；⑤其他治疗：对症治疗，维持水电解质平衡等。⑥患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；慎用硝酸酯类、利尿剂和β受体阻滞剂。⑦溶栓过程中密切观察是否有心律失常发生。

10、问答题  肺癌的病因是什么？

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本题答案：病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下
本题解析：试题答案病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。

11、问答题  痔的临床表现

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本题答案：(1)便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的
本题解析：试题答案(1)便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。表现为便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。(2)痔块脱出。(3)疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。(4)瘙痒：痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。

12、问答题  

直肠肛管周围脓肿是指？
 

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本题答案：直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生
本题解析：试题答案直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。

13、问答题  痔的治疗原则

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本题答案：无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为
本题解析：试题答案无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。1.一般治疗避免刺激性饮食，避免大量饮酒；保持大便通畅；热水坐浴促进血液循环。2.注射疗法3.胶圈套扎疗法4.手术疗法

14、问答题  消化道穿孔的临床表现？

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本题答案：多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃
本题解析：试题答案多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。

15、问答题  胆囊结石、急性胆囊炎的鉴别诊断、进一步检查与治疗原则？

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本题答案：鉴别诊断

本题解析：试题答案鉴别诊断1.胃、十二指肠溃疡穿孔多数患者既往有溃疡病史，表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速波及全腹；查体可发现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可呈“木板样”强直，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。立位腹平片可见膈下游离气体。2.急性胰腺炎：多于大量饮酒或饱餐后出现急性上腹痛，上腹正中或偏左多见，坐位前倾可略缓解。查体Murphy征阴性。血淀粉酶明显升高，CT检查可明确。3.胆总管结石：有腹痛、寒战高热和黄疸即Charcot三联征的表现，结合B超一般可明确，诊断困难者可结合ERCP、CT、MRCP或内镜超声等检查进一步明确。4.其他：尚需与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻及急性心肌梗死等鉴别。进一步检查1.血常规，肝功能，电解质。2.B超检查。3.X线平片4.血、尿淀粉酶测定5.CT治疗原则1.非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗生素等方法。2.手术治疗胆囊切除术。轻症胆囊炎可用腹腔镜胆囊切除术（LC），但急性化脓、坏疽性应用开腹胆囊切除术（OC）。

16、问答题  急性盆腔炎是指？最常见的是什么？

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本题答案：盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，最常见的
本题解析：试题答案盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，最常见的是输卵管炎。

17、问答题  急性胰腺炎的并发症有哪些？

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本题答案：1.局部并发症
（1）假性囊
本题解析：试题答案1.局部并发症（1）假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生，4-6周成熟。（2）胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退，白细胞持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症，CT见脓肿边界不清，低密度影，内可见气泡。（3）胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后。2.全身并发症ARDS，急性肾衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血异常，中枢神经系统异常，高血糖，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。

18、问答题  急性盆腔炎的鉴别诊断、检查及治疗原则？

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本题答案：鉴别诊断
急性盆腔炎应与急性阑尾炎，异位妊娠
本题解析：试题答案鉴别诊断急性盆腔炎应与急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。因为后者各有其特点，不难鉴别。进一步检查1.血常规、尿常规2.宫颈或阴道分泌物检查3.后穹窿穿刺检查4.ESR5.CRP6.B超7.子宫内膜活检8.腹腔镜检查治疗原则主要为抗生素药物治疗，必要时辅以手术治疗。

19、问答题  直肠脱垂的临床表现有哪些？

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本题答案：主要症状为长期便秘、排便费力和有肿物自肛门脱出，伴有排
本题解析：试题答案主要症状为长期便秘、排便费力和有肿物自肛门脱出，伴有排便不尽和下坠感。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁、常有粘液流出，致使肛周皮肤湿疹，瘙痒。粘膜糜烂、破溃后有血液流出。部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜皱襞呈“放射状”；完全性直肠脱垂，表面粘膜有“同心环”皱襞。直肠指诊感肛管括约肌收缩无力。

20、问答题  

痔的定义概念

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本题答案：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移
本题解析：试题答案肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支 发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。多见于成人。

21、问答题  

异位妊娠是指？

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本题答案：异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫
本题解析：试题答案异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊 娠，又叫宫外孕。宫外孕发生部位输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

22、问答题  男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。查体：T37℃，P82次/分，R20次/分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。辅助检查：Hb120g/L，WBC8.1×109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 请简述此病例的诊断及诊断依据、鉴别诊断与诊疗原则。

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本题答案：分析步骤：
1.诊断及诊断依据
这
本题解析：试题答案分析步骤：1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。其诊断依据是：（1）老年男性，亚急性病程。（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。2.鉴别诊断（1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。3.进一步检查（1）痰脱落细胞检查（2）肿瘤标记物（3）胸部CT（4）活组织检查（5）腹部B超4.治疗原则（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。

23、问答题  消化道穿孔的定义

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本题答案：消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃
本题解析：试题答案消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。

24、问答题  女性，28岁，因下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心，于2001年12月5日急诊入院。 患者平素月经规律，4～5／35天，量多，无痛经，末次月经2001年10月17日，于11月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，伴有大汗、头晕、乏力，休息后稍缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊，于12月5日下午4时收入院。 月经14岁初潮，4～5／35天，无痛经。25岁结婚，G2P1（妊2产1），末次生产3年前，带环2.5年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：P102次/分，BP80／50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头颈心肺大致正常。 妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。 辅助检查：Hb90g/L，WBC10.8×109/L，BPC（血小板数）94.5×109/L，尿妊娠试验（±）。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8cm×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

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本题答案：1.诊断及诊断依据初步诊断是：
异位妊娠破裂
本题解析：试题答案1.诊断及诊断依据初步诊断是：异位妊娠破裂出血失血性休克其诊断依据是：（1）育龄期女性，急性病程。（2）突发的下腹疼痛2小时，伴有头晕、乏力，昏倒。（3）伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。（4）脉搏增快，血压下降，仅80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触痛明显。（5）Hb降低，尿HCG（±），B超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。2.鉴别诊断由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。（1）内科腹痛急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。（2）外科急腹症如急性阑尾炎、穿孔、炎性肠病或尿路结石等。（3）妇科其他疾患如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经史。3.进一步检查（1）尿、便常规及镜检用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。（2）后穹隆穿刺异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。4.治疗原则（1）输液，必要时输血，作好术前准备。（2）开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。

25、问答题  女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样。以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。查体：T37℃，P100次／分，R20次／分，BP130／80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。肛门指诊：肠内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。辅助检查：Hb160g／L，WBC11.5×109／L，K+3.Ommol／L，Na+135mmol／L，Cl-105mmol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。

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本题答案：1.初步诊断及诊断依据
初步诊断：急性肠梗阻
本题解析：试题答案1.初步诊断及诊断依据初步诊断：急性肠梗阻（机械性单纯性低位小肠完全梗阻），低钾血症诊断依据：（1）中年女性，急性病程。（2）腹痛，腹胀，呕吐，停止排便、排气2天。腹痛为阵发性，呕吐物初为胃液及胆汁，后转为粪臭味。（3）既往3年前曾作阑尾切除术。（4）查体急性病容，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音高亢。（5）辅助检查WBC11.5×109／L，K+3.Ommol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。2.鉴别诊断（1）急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。结合便常规、便培养多可明确。（2）右输尿管结石：多表现为下腹部输尿管绞痛向会阴部放射，多伴血尿，一般无腹胀，无停止排气排便。（3）消化道穿孔：多有溃疡病史，为突发上腹痛，迅速扩散至全腹，腹膜炎体征明显，X线可见膈下游离气体。3.进一步检查（1）尿便常规（2）腹部B超（3）复查腹平片（4）腹部CT（5）血型、凝血，术前免疫。4.治疗原则（1）禁食水、胃肠减压。（2）补液维持血容量和水、电解质、酸碱平衡，适当补钾。（3）抗感染。（4）保守治疗无效则手术治疗。

26、问答题  异位妊娠的诊断要点？

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本题答案：1.病史
（1）有停经史。
（2）
本题解析：试题答案1.病史（1）有停经史。（2）有阴道不规则出血史。（3）突发剧烈腹痛。（4）晕厥或休克。2.体检（1）腹部压痛、反跳痛及肌紧张。（2）宫颈举痛。（3）宫旁有包块，压痛明显。3.辅助检查（1）血常规检查WBC数正常，Hb含量正常或降低。（2）妊娠试验阳性。（3）B型超声检查。（4）后穹隆穿刺有不凝血。（5）腹腔镜

27、问答题  消化道穿孔的进一步检查有哪些？

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本题答案：1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。<
本题解析：试题答案1.腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。2.诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。

28、问答题  肛裂的治疗原则？

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本题答案：1）非手术疗法：①保持局部清洁；②保持大便通畅；③局部
本题解析：试题答案1）非手术疗法：①保持局部清洁；②保持大便通畅；③局部麻醉下行肛管扩张疗法；2）手术疗法：如肛裂切除术，肛管内括约肌切断术。

29、问答题  患者，男性，38岁，上腹痛6小时，患者中餐饮少量白酒后出现上腹隐痛，呈持续性，阵发性加剧，弯腰时腹痛稍减轻,不向其他部位放射.腹胀，呕吐胆汁样液体2次，无发热、胸痛、胸闷、呼吸困难、腹泻和便血。起病后，大小便无异常，精神欠佳。有十二指肠球部溃疡病史10年。体检：T37.8℃R24次/分，P100次/分BP100/60mmHg，神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），肝脾肋下未触及，Murphy征(-),移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，双下肢无水肿。外周血象WBC12×109N81%L17%Hb11g/LPLT157×109血生化ALT26U/LAST17U/LT-BIL15μmol/LD-BIL12.3μmol/LBUN5.1mmol/LGLU4.3mmol/L血淀粉酶1654U/L尿淀粉酶105U/L心电图正常范围。 问题： 1该患者的诊断和诊断依据是什么? 2进一步做哪些检查？ 3应与哪些疾病鉴别?

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本题答案：该患者诊断是急性胰腺炎。
依据如下：
本题解析：试题答案该患者诊断是急性胰腺炎。依据如下：①有明显诱因-饮酒;②临床表现：症状：腹痛特点为持续性上腹隐痛,阵发性加剧,弯腰时腹痛稍减轻（典型胰腺炎腹痛特点）,无胸痛、胸闷和便血。体征T37.8℃（低热）心肺无异常，腹软，剑突下压痛，反跳痛（±），Murphy征(-)，肝脾肋下未触及，,移动性浊音（-）。③实验室检查：血象及中性比例增高（WBC12×109N81%）血淀粉酶增高（1654U/L），血尿素氮（BUN）和血糖（GLU）均正常，心电图正常。进一步检查：腹部B超、CT等急性胰腺炎应该与以下疾病鉴别：①十二指肠球部溃疡急性穿孔虽然该患者有十二指肠球部溃疡病史10年，但溃疡急性穿孔急性穿孔腹痛常表现为腹痛突然加剧，腹肌紧张和反跳痛，肝浊音界消失。与该病人表现不符。②急性心肌梗死常有冠心病史。少数可表现为上腹痛、恶心、呕吐等，血、尿淀粉酶正常，心电图有心肌梗死表现，该患者心电图正常，可排除。③急性胆囊炎和胆石症常有胆绞痛病史，表现为右上腹疼痛，Murphy征(+)。B超可予以进一步排除。④肠梗阻表现为阵发性腹痛，腹胀、呕吐，无排气，腹部X线平片可见液气平。

30、问答题  

胆囊结石、急性胆囊炎的病因是什么？
 

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本题答案：急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：①胆囊颈部或胆囊管梗
本题解析：试题答案急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：①胆囊颈部或胆囊管梗阻，胆汁排出受阻。②致病菌入侵。

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