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1、问答题 女患者,35岁,反复发作伴右上腹痛5年,本次发病三天,伴黄疸,超声提示胆囊内多个强光团伴声影,移动(+),胆总管直径1.0CM。 1)最可能的诊断是什么? 2)若行手术治疗,术式是什么? 3)若术后两周“T”管造影发现胆总管内残石一枚,下一步处理方法有哪些?
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本题答案:1)胆囊结石,胆总管继发结石
2)胆囊切除术
本题解析:试题答案1)胆囊结石,胆总管继发结石2)胆囊切除术,胆总管探察,取石T管引流术3)有两种方法:留置T管至7周以后,经T管窦道胆道道镜取石:可行EST切开取石。
2、问答题 一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下,伤后自觉呼吸困难伴 左季肋部疼痛,被人急送至医院。入院后检查:血压80/55mmHg,脉搏108次/分,呼吸28次/分,神志清,面色苍白、四肢湿冷;气管向右侧移位,左侧胸廓饱满,捻发音(+),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱,心律齐;腹部稍膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,肝浊音界无缩小,左肾区叩击痛(+),移动性浊音(+),腹穿抽出不凝血。化验检查:Hb78g/L,WBC13.5×109/L;尿常规:RBC30~50/HP。试述(1)此病人的诊断是什么?(2)诊断依据(3)抢救治疗原则。
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本题答案:答案要点:(1)诊断:复合伤闭合性胸外
本题解析:试题答案答案要点:(1)诊断:复合伤闭合性胸外伤:肋骨骨折、血气胸。闭合性腹外伤:脾破裂、左肾挫裂伤。失血性休克。(2)诊断依据:闭合性胸外伤肋骨骨折、血气胸:气管向右侧移位,左侧胸廓满,捻发音(+),并可触及骨擦感,叩诊浊音,左侧呼吸音减弱。脾破裂:腹式呼吸减弱,全腹压痛,以左上腹为甚,伴反跳痛,移动性浊音(+),腹穿抽出不凝血。化验检查:Hb78g/L。左肾挫裂伤:左肾区叩击痛(+),尿常规:RBC30~50/HP。失血性休克:血压80/55mmHg,脉搏108次/分,面色苍白、四冷。(3)抢救治疗原则:在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。
3、问答题 女性,35岁,有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛,进食后疼痛好转。近来自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹,伴有恶心、呕吐。体检:腹式呼吸消失,板状腹,全腹压痛、反跳痛,肝浊音界消失,移动性浊音(+),肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。
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本题答案:要点:该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性
本题解析:试题答案要点:该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症状体征严重,宜行手术治疗,手术应给予积极准备,包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。
4、问答题 40岁女性患者,骑车时摔倒,前额着地,伤后上肢肌力为0~Ⅱ级,下肢肌力为Ⅳ级,括约肌功能正常。X线检查无骨折,可见颈椎明显退变,该患者的诊断是什么?还需要什么辅助检查?
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本题答案:颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤
本题解析:试题答案颈椎过伸性颈髓损伤,脊髓中央管损伤。还要行颈椎MRI检查明确是否有脊髓受压,如有则需手术减压治疗.
5、问答题 男性,45岁,饱餐后突发上腹及腰背部疼痛6小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
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本题答案:(1)诊断:疾病:急性胰腺炎
(2)问诊内容
本题解析:试题答案(1)诊断:疾病:急性胰腺炎(2)问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问①腹痛发作情况:部位及放射部位、性质、程度②有无进食油腻饮食或饮酒史③是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀④二便情况诊疗经过①内科诊治过程②血常规、淀粉酶检查结果③影像学诊断情况(3)相关病史①胆道系统疾患史②胃炎和溃疡病史③酒精性肝病史及药物过敏史
6、问答题 女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
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本题答案:1、诊断:疾病:梗阻性黄疸本题解析:试题答案1、诊断:疾病:梗阻性黄疸
2、问诊内容:
(1)现病史
根据主诉及相关鉴别询问
①有无肝炎接触史,药物中毒史
②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史
③是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄
④食欲,体重和睡眠情况
(2)诊疗经过
①内科、传染科诊疗情况
②影像学诊断情况
(3)相关病史
①肝胆系统疾病史
②胃十二指肠病史
③药物过敏史
7、问答题 45岁男性患者,摔 伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体:肘后肿胀,肘后=角关系存在.上臂明显缩短畸形。因病人不合作,未能进行神经及血管功能检查。试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?
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本题答案:病人存在伸直型肱骨髁上骨折本题解析:试题答案病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点:①肘关节脱位:肘后三角关系发生改变,弹性固定;②屈曲型肱骨髁上骨折:多为肘关节着地,肘后方可扪及骨折断端。进一步检查:①前臂桡神经功能及正中神经功能检查,需作伸腕检查桡神经是否损伤,对掌检查正中神经是否损伤;②桡动脉和尺动脉检查:了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动,了解有无桡动脉损伤。
8、问答题 简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染一个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
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本题答案:(1)诊断:疾病:梗阻性黄疸(胰头癌)
(2
本题解析:试题答案(1)诊断:疾病:梗阻性黄疸(胰头癌)(2)问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问①有无肝炎接触史,药物中毒史②是否伴有腹痛或腰背痛③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色诊疗经过①内科、传染科诊疗情况②影像学诊断情况(3)相关病史①肝炎、肝硬变史②胆道疾病史③药物过敏史
9、问答题 12岁女病人,发热(体温38—39℃)四天,伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音,全腹轻度腹胀,腹肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。
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本题答案:要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎。治疗包括:采取
本题解析:试题答案要点:诊断为肺内感染,合并原发性腹膜炎。治疗包括:采取半卧位;腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压;纠正水、电解质酸碱平衡紊乱;补充热量和营养;应用青霉素类或头孢菌素等抗生素;对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者,可考虑手术。
10、问答题 简要病史:女性,50岁,腹胀伴轻度黄疸半年,大量呕血1天。你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
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本题答案:诊断:疾病:肝硬变门脉高压,食管静脉曲
本题解析:试题答案诊断:疾病:肝硬变门脉高压,食管静脉曲张破裂出血。答案:问诊内容:(1)现病史根据主诉及相关鉴别询问○1呕血的性质、量、次数○2是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗及黑便等○3肝炎、肝硬化病史及饮酒史,血吸虫病史④发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变⑤此次发病之诱因(2)诊疗经过①原有疾患(肝病)诊疗情况②此次发病后处理经过③是否做过上消化道造影相关病史:(1)胃部疾病史(2)胆道疾病史(3)药物过敏史
11、问答题 女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天。你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
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本题答案:1、诊断:疾病:梗阻性黄疸本题解析:试题答案1、诊断:疾病:梗阻性黄疸2、问诊内容:(1)现病史根据主诉及相关鉴别询问①有无肝炎接触史,药物中毒史②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史③是否伴有皮肤瘙痒,尿色发黄④食欲,体重和睡眠情况(2)诊疗经过①内科、传染科诊疗情况②影像学诊断情况(3)相关病史①肝胆系统疾病史②胃十二指肠病史③药物过敏史
12、问答题 女性,49岁,大便次数增加、带血3个月。3月前无明显诱因,排便次数增多,3-6/天,不成形,间断带暗红色血迹。有中、下腹痛,无明显腹胀及恶心呕吐。无发热,进食可。近来明显乏力,体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往体健,家族中无类似疾病患者。查体:T37.2℃,P78次/分,R18次/分,BP120/80mmHg一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛,无肌紧张,肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块,可推动,边界不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,直肠指诊未及异常。辅助检查:大便潜血(+),血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL. (1)诊断及诊断依据? (2)鉴别诊断? (3)进一步检查? (4)治疗原则?
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本题答案:(1)诊断及诊断依据:诊断结肠癌。
诊断依据
本题解析:试题答案(1)诊断及诊断依据:诊断结肠癌。诊断依据:排便习惯改变,便次增加;暗红色血便,便潜血(+);右下腹肿块伴消瘦、乏力。(2)鉴别诊断:炎症性肠病;回盲部结核;阿米巴痢疾(3)进一步检查:钡剂灌肠造影;结肠镜检;腹部B超(4)治疗原则:病理证实后行根治性手术;辅助化疗
13、问答题 女性,44岁,右上腹痛,伴黄疸发烧2天。你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问如何询问该患者现病史及相关病史的内容?
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本题答案:(1)诊断:疾病:胆总管结石并发感染
(2)
本题解析:试题答案(1)诊断:疾病:胆总管结石并发感染(2)问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问①腹痛发作情况(部位,性质是否向右肩部放射)②是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变③发热类型、程度,是否伴有寒战④有无肝炎接触史,药物中毒史诊疗经过①急诊诊治情况②血尿便与黄疸有关的检查结果③影像学诊断情况(3)相关病史①肝胆系统疾病史②有无上腹部手术史③药物过敏史
14、问答题 某女,65岁,因右下腹痛并自扪及包块5小时而急诊入院,伴有腹胀、呕吐不适,既往无类似发病史。体检:T37.8℃,P98次/分,R20次/分,BPl05/70mmHg,腹部查体:腹软,未见胃肠型蠕动波,肝脾肋下未及,于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块,约4x3cm大小,有压痛、界欠清,且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查:WBC5.OxlO9/L,N78%,尿常规正常。试述诊断及其依据,处理原则。
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本题答案:最可能的诊断是嵌顿性股疝。
依据:①右下腹痛
本题解析:试题答案最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据:①右下腹痛并自扪及包块6小时;②有腹胀呕吐,类似肠梗阻表现;③有轻度毒性反应或是中毒反应,如T37.8℃,P101次每分,细胞中性分类78%;④腹股沟区包块位于腹股沟韧带外下方,即股管处。处理原则:应予急诊手术治疗,由于嵌顿时间短,局部症状轻,中毒反应轻,估计疝内容物尚未至绞窄坏死,术式为疝囊高位结扎及McVay疝修补术,或者采用无张力疝修补术。由于嵌顿时间短,未致水电解质失衡,术前仅需做一般性处理即可
15、问答题 男性,40岁,腰背痛3年,与气候无关,休息时症状减轻或消失,劳累时加重,弯腰活动受限,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。检查:腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,下肢无异常。试述诊断及治疗。
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本题答案:男性病人,40岁,腰背痛休息时症状减轻或消失,劳累时加
本题解析:试题答案男性病人,40岁,腰背痛休息时症状减轻或消失,劳累时加重,腰部过伸或轻叩时疼痛减轻,腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强及压痛,故诊断为腰部慢性损伤的可能性较大。治疗:①制动:适当休息,使用腰围;②理疗、按摩;③局部注射肾上腺皮质激素;④非甾体抗炎药;⑤手术治疗;⑥防治结合:定时改变姿势,训练腰部肌力量,注意搬抬时的姿势。
16、问答题 35岁男性患者,人院前4小时自3m高处摔下,臀部着地,伤后胸背部痛。查体:胸背部明显肿胀、压痛,后突畸形,双下肢肌力O级,为软瘫,无感觉存 在,损伤平面下无反射,X线显示T11爆裂骨折,局部后突角为31°问:患者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是?
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本题答案:分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在,说明仍处
本题解析:试题答案分析该患者损伤平面以下无感觉、运动及反射存在,说明仍处于脊髓休克期,不能判断脊髓损伤程度,只有待休克期过后才能确定。还需行CT扫描和(或)MRI检查,确定椎管骨折块侵占情况及脊髓损伤情况。在此过程中因损伤未超过8小时,可用甲基强的松龙治疗。患者为不稳定性脊柱骨折,需手术治疗稳定脊柱。如推管存在压迫,当为不完全性脊髓损伤时需间接或直接减压、融合固定。如确定为完全性脊髓损伤,目的是稳定脊柱、减压已无很大意义。脊髓休克未过,不能正确判断脊髓损伤程度时,手术方案按不全损伤处理。
17、问答题 女性,55岁,右上腹持续疼痛一周,加重伴发热一天.患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛,未予治疗,昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧,疼痛向右侧腰背部放射,伴恶心,未吐。发热38度左右,无畏寒,寒战。大便稀,无脓血。小便正常。 既往无心肺疾患,无肝胆病史。 查体:T38.5℃,P90次/分,R18次/分,BP120/90mmHg。急性病容,表情痛苦,皮肤巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未及肿大。心肺检查耒见异常.腹部未见胃肠型,右上腹局限性肌紧张,右肋下可及约5cm直径大小之包块边缘,触痛,Murphy征(+)。肝脾未及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音(-),肠鸣音较弱。 辅助检查:Hb120g/L,WBC16.2×109/L,N89%。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
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本题答案:(1)诊断及诊断依据:
诊断:急性胆囊炎。<
本题解析:试题答案(1)诊断及诊断依据:诊断:急性胆囊炎。诊断依据:①发作性右上腹痛,向同侧腰背部放射,伴发热。②右肋下可及压痛之包块,局限性肌紧张,Murphy征(+)。③WBC上升,中性粒细胞增高。(2)鉴别诊断:①胃扩张,胃炎或穿孔。②肝脓肿。③急性胰腺炎。(3)进一步检查:①腹告口B超、CT。②血尿淀粉酶,肝功能。③腹部立位x线片。(4)治疗原则:①抗感染,利胆治疗。②开腹探查:胆囊切除术。③对症治疗。
18、问答题 男性,40岁,乘坐公共汽车,右腿搁在左大腿上,突遇车祸,向前冲撞倒地。右髋疼痛,活动障碍。体检发现右下肢短缩,呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?
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本题答案:诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤
本题解析:试题答案诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。
19、问答题 男性,57岁.左季肋部被汽车撞伤5小时,口渴、心悸、头晕1小时。 患者5小时前被汽车撞中左季肋部,当时疼痛剧烈,即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折,卧床休息和局部固定后感觉好转,1小时前觉全腹疼痛发胀,伴头晕、心悸,口渴、烦燥。 查体:T37.0℃,P110次/分,Bp92/60mmHg。神清,面色苍白,心肺(-)左季肋部皮下瘀斑,压痛。腹稍胀,全腹 有明显压痛,以左上腹为著,肌紧张不明显,但有明显反跳痛,移动性浊音(±),肠鸣音可闻,弱。 化验:Hb80g/L,WBC90×109/L。 要求:根据以上病史摘要,请将:诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
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本题答案:1、诊断及诊断依据:
(1)诊断:脾破裂,①
本题解析:试题答案1、诊断及诊断依据:(1)诊断:脾破裂,①腹腔内出血;②左胸肋骨骨折。(2)诊断依据:①左季肋部外伤史,胸片证实肋骨骨折;②腹痛遍及全腹,伴有失血症状,腹腔内出血体征。2、鉴别诊断:(1)单纯肋骨骨折及软组织挫伤。(2)其他腹腔脏器损伤:肝、小肠。(3)血胸。3、进一步检查:(1)腹部B超,腹部平片。(2)胸片。(3)腹腔穿刺。4、治疗原则:(1)严密观察病情,防止休克,必要时输血。(2)开腹探查:脾切除。(3)条件许可对缝合裂口或脾部分切除术。
20、问答题 男性,27岁,10分钟前左上胸部被汽车撞伤,既往体健,无特殊可载查体:Bp80/50mmHg,脉搏148次/分,R40次/分。神清合作,痛苦状,呼吸急促,吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫,颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4,5,6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓,呼吸音消失,未闻及罗音,右肺呼吸者较粗,未闻及罗音。左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱,未闻及杂音。腹部平软,无压痛肌紧张,肠鸣音正常,肝脾未及,下肢无浮肿,四肢活动正常,未引出病理反射。请简要分析诊断、诊断依据、鉴别诊断和需 要做的进一步检查。
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本题答案:一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
本题解析:试题答案一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折(二)诊断依据1.外伤性休克(胸外病史,BP80/50mmHg)2.2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音,局限性压痛明显)3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折,休克,呼吸困难,青紫,主要是广泛性皮下气肿,气管右移,左胸叩鼓,呼吸音消失)二、鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸(多半无紫绀,休克等)2.心包堵塞(无颈静脉努张,无舒张压上升,脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征,如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁,无反常呼吸等)三、进一步检查(4分)1.立即胸穿,闭式引流2.胸片正侧位3.EKG、Bp持续监测,血气分析等四、治疗原则(3分)1.纠正休克,输血输液,保证呼吸道通畅,吸O22.胸腔穿刺、闭式引流,必要时开胸探查3.抗生素防治感染,对症治疗:镇痛、固定胸廓
21、问答题 患者,男性,35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适,呈持续性钝痛,无放射痛,伴恶心、呕吐胃内容物一次,当时自行口服胃药(具体不详),腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部,持续性疼痛,阵发性加重,无腹胀、腹泻,无腰痛、血尿,不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。为进一步治疗来我院就诊。既往体健,否认外伤手术史及传染病史。查体:急性病容,步入病室,神清合作,言语清,被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大。颈部软,气管居中,甲状腺不肿大;双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未及,全腹压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+),以右下腹为著,未扪及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音未叩出,肠音弱。神经系统无阳性体征。余(—)。实验室及辅助检查:血常规WBC21.5╳109/L、N80%,腹部透视:腹部见数个小气液平面。 问题: (1)此病人的诊断是什么? (2)诊断依据? (3)鉴别诊断? (4)请你提出治疗计划?
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本题答案:要点:
(1)急性弥漫性腹膜炎:急性阑尾炎穿
本题解析:试题答案要点:(1)急性弥漫性腹膜炎:急性阑尾炎穿孔。(2)诊断依据:病史:转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体:全腹压痛(+),反跳痛(+),肌紧张(+),以右下腹为著,未扪及包块,肠音弱。化验:血常规WBC21.5╳109/L、N80%,(3)鉴别诊断、①胃、十二指肠溃疡急性穿孔:多有溃疡病史,突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹,全腹腹膜炎,板状腹,肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主,无板状腹。膈下无游离气体,可排除此诊断可能。②右输尿管结石:此病表现为右侧腰腹痛,阵发性绞痛剧烈,伴会阴部及大腿根部放散痛,右肾区叩击痛阳性,尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿,肾区无叩击痛,可除外此诊断可能。③急性胰腺炎;多于饱餐或酒后发病,突发左上腹痛伴左腰背部放散痛,腹胀、呕吐,上腹部可有腹膜炎体征,血、尿淀粉酶升高,B超、CT可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。此病人与胰腺炎不符。④急性胆囊炎:多于油腻饮食后发病,右上腹阵发性绞痛,伴右肩背部放散痛,查体右上腹压痛,可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性,有时扪及肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符,可基本除外此诊断可能。必要时查B超。(4)治疗:术前准备,急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术,术后抗炎补液营养支持对症治疗。
22、问答题 患者,男性,30岁。因反复上腹部不适五年,呕吐四天入院。患者入院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适,伴有返酸、嗳气,疼痛多于餐前发作,进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解,伴有夜间痛。后上腹痛反复发作,以冬春季节好发,曾在市内某医院就诊,查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形,未经内科正规治疗。近一年来腹痛发作较频繁,缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀,伴恶心、呕吐,呕吐物为宿食,有腐败酸臭味,无苦味,经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大,约为1000ml左右,吐后上腹部饱胀稍缓解,被他人送入我院。发病来,无呕血、黑便,不发热,睡眠尚可。既往体健,否认外伤手术史。无药物过敏史。查体:血压100/60mmHg,脉搏100次/分,营养不良、消瘦贫血貌,扶入病室,神清合作,言语清晰。皮肤巩膜无黄染,皮肤弹性消失,浅表淋巴结不肿大。颈部软,气管居中,甲状腺不肿大;双肺呼吸音清,无啰音,心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛(+),反跳痛(-),肌紧张(-)未及包块,移动性浊音(-),胃区振水音(+)肠鸣音正来源:91考试网 91eXAm.org常。神经系统无阳性体征。余(-)。实验室及辅助检查:血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/LX线钡餐检查:胃扩大,张力减低,24小时后胃内仍有钡剂存留。 问:(1).你认为此病人的诊断是什么? (2).有何依据? (3).需和哪些疾病鉴别?如何鉴别? (4).提出治疗计划?
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本题答案:(1)诊断:十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽
本题解析:试题答案(1)诊断:十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。(2)依据:病史:典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史;有季节性、规律性;呕吐宿食,不含胆汁;查体:营养不良、消瘦贫血貌,皮肤弹性消失。舟状腹,上腹可见胃型及蠕动波,上腹部压痛(+),胃区振水音(+);辅查:血常规Hb90g/L,X线钡餐检查:胃扩大,张力减低,24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。(3)十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致梗阻鉴别。①胃溃疡:表现为餐后痛,进食不缓解,反而加重疼痛,钡餐可见胃内龛影等。此病人表现与上述不符,故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。②胃癌:可有非特异性的上腹部不适表现,一般疼痛无季节性、规律性,且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性,病史长达五年,X线钡餐未见胃内病变,不支持胃癌的诊断。③痉挛性幽门梗阻:系活动溃疡引起,梗阻为间歇性,应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻为持续性,应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。④十二指肠球部以下的梗阻性病变:胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻,但其呕吐物含胆汁,与本病人明显不同,可除外该诊断。⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻:病程较短,胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。(4)治疗应充分术前准备,包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻,消除病因。?
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