被政审人是否有下列情况:
(1)在境内外从事颠覆我国政权活动: (有,无)
(2)在文革、动暴乱等重大历史时期或事件中有问题; (有,无)
(3)对党和国家的路线、方针、政策及法律的政治态度有问题; (有,无)
(4)受过刑事处罚; (有,无)
(5)受过劳动教养、收容教育、行政拘留或其它行政处罚; (有,无)
(6)曾被开除公职、辞退或受过其它行政处分; (有,无)
(7)违法犯罪嫌疑; (有,无)
(8)工作学习中重大泄密问题; (有,无)
(9)目前在国外、境外生活; (有,无)
(10)信仰宗教; (有,无)
(11)参与非法组织活动; (有,无)
(12)精神、遗传性疾病或病史; (有,无)
(13)其它政治、历史和现实表现问题。 (有,无)
请在上述各项后括号内的“有”或“无”处划“√”,如选划“有”,请将具体情况及相应结论另附单行材料。
如被政审人的家庭成员(主要包括配偶、兄弟姐妹、父母及岳父母)及对本人有重大影响的旁系血亲有上述或需要特别说明的情况,请另附单行材料。
(单位盖章)
负责人签名: 年 月 日
被政审人是否有下列情况:
(1)在境内外从事颠覆我国政权活动: (有,无)
(2)在文革、动暴乱等重大历史时期或事件中有问题; (有,无)
(3)对党和国家的路线、方针、政策及法律的政治态度有问题; (有,无)
(4)受过刑事处罚; (有,无)
(5)受过劳动教养、收容教育、行政拘留或其它行政处罚; (有,无)
(6)曾被开除公职、辞退或受过其它行政处分; (有,无)
(7)违法犯罪嫌疑; (有,无)
(8)工作学习中重大泄密问题; (有,无)
(9)目前在国外、境外生活; (有,无)
(10)信仰宗教; (有,无)
(11)参与非法组织活动; (有,无)
(12)精神、遗传性疾病或病史; (有,无)
(13)其它政治、历史和现实表现问题。 (有,无)
请在上述各项后括号内的“有”或“无”处划“√”,如选划“有”,请将具体情况及相应结论另附单行材料。
如被政审人的家庭成员(主要包括配偶、兄弟姐妹、父母及岳父母)及对本人有重大影响的旁系血亲有上述或需要特别说明的情况,请另附单行材料。
(单位盖章)
负责人签名: 年 月 日