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本人所填写的情况和提供的相关材料、证件均真实有效。若有虚假，责任自负。

本人签名：

                                年  月  日

所在单位及主管部门

意见

               （盖 章）

                 年  月  日

资格审查

意见

审核人：

                  年  月  日

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