时间:2021-10-26 01:03:03
附件2：
健康管理信息承诺书
情 形
姓 名 | 健康排查（流行病学史筛查） | ||||||
21天内国内 中、高风险等疫 情重点地区旅居地（县（市、区）） | 28天内境外旅居地 （国家地 区） | 居住社区 21天内 发生疫情 ①是 ②否 | 属于下列哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 | 是否解除医 学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 | 核酸检测 ①阳性 ②阴性 ③不需要 | ||
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健康监测（14天） | |||||||
天数 | 监测 日期 | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 | 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 | |
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当天 |
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本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字： 身份证号： 联系电话：
